Sarkoidoz tüm organ ve dokuları tutan bir hastalık olarak bilinmesine rağmen, olguların %90-95’inde akciğer ve intratorakal lenf bezi tulumu olduğu için, esas olarak bir akciğer hastalığı olarak da tanımlanabilir.[1,2]
Klinik Belirti ve Bulgular
Sarkoidoz genellikle subakut ve kronik seyirlidir. Böbrek, perikard, pankreas gibi akciğer dışı organ tutulumlarında, Löfgren sendromunda akut seyir izlenebilir..[3-6] Akciğer tutulumlarında akut başlangıç ve seyir nadiren görülür; sıklıkla bu hastalar solunum yetmezliği ile ortaya çıkarlar..[7-11]
Akciğer sarkoidozunda semptomlar genellikle silik veya nonspesifiktir. Bu nedenle tanı gecikebilir, bazen de güç olabilir. Olguların üçte ikisi kadarı semptomsuzdur ve bu vakalarda tesadüfen saptanan radyolojik anormalliklerin araştırılması ile tanı konur.
Sarkoidozda görülen solunumsal yakınmalar öksürük, nefes darlığı, göğüs ağrısı olup, bu yakınmalar hastaların üçte biri kadarında görülür..[12,13] Öksürük kuru ve kroniktir. Nefes darlığı hastalığın seyri ile bağlantılı olarak ilerleyici tarzda olabilir. Balgam ve hemoptizi, özellikle komplike ve ilerlemiş olgularda, görülebilir. Sarkoidozda sık görülen akciğer dışı ve sistemik yakınmalar güçsüzlük, yorgunluk, egzersiz toleransında bozulma, ateş ve kilo kaybıdır..[14] Yaşlılarda hastalığın akciğer dışı semptomlarla ortaya çıkması daha sık görülür..[15] Güçsüzlük, yorgunluk, egzersiz intoleransı gibi belirtiler muhtemelen sistemik enflamasyon.[16,17] ve metabolik bozukluk.[18] sonucu ortaya çıkmaktadır. Nitekim sadece akciğer tutulumu olan hastalar, birlikte akciğer dışı tutulum da olan hastalara göre güçsüzlük, yorgunluk, nefes darlığı, günlük aktivite ve genel sağlık durumu yönünden daha iyidir..[19] Akut başlangıçlı olgular hızlı ilerleyen nefes darlığı ile ortaya çıkabilir ve hızlıca solunum yetmezliği tablosu gelişir.
Akciğer sarkoidozunda solunum sistemi ile ilgili bulgular pek bulunmaz; nadiren ral duyulabilir, ronküslere daha sık rastlanır..[20] Ronküsler endobronşiyal tutulumla ilintili olarak lokal veya yaygın olabilir. Sarkoidozda %6.3 oranında plevral tutulum ve dolayısıyla plevral effüzyon görülür..[21] Bu olgularda plevral effüzyona ait solunum seslerinde azalma ve matite gibi bulgular elde edilir.
Daha çok ileri evrelerde olmak üzere sarkoidozlu hastalarda pulmoner hipertansiyon görülebilir. Sıklığı ile ilgili çeşitli çalışmalarda çok farklı rakamlar olup, %5-74 arasında değişmektedir..[22] Bu hastalarda pulmoner hipertansiyon, kor pulmonale belirti ve bulguları saptanır.
Akciğer grafisi
Akciğer sarkoidozunda tanı ve evreleme amacı ile en sık kullanılan radyolojik yöntemdir. Akciğer grafisinde mediastinal ve hiler lenfadenopati (LAP), daha çok orta ve üst zonları tutan interstisyel ve alveoler tip infiltrasyonlar, nodüller, retiküler ve fibrozisle uyumlu infiltrasyonlar, kist, kavite görülebilir.
Akciğer grafisinin evreleme amacı ile kullanımı ilk defa Scadding tarafından önerilmiştir..[23]Daha sonra modifiye edilen akciğer grafisi ile evrelemeye göre şu evreler ayrıt edilir:
Evre 0: LAP ve akciğerde infiltrasyon yok.
Evre I: Akciğer infiltrasyonu olmadan hiler ve mediastinal LAP. Hiler LAP genellikle bilateral olup, beraberinde sağ paratrakeal LAP de bulunabilir.
Evre II: LAP ve akciğer infiltrasyonu. İnfiltrasyonlar interstisyel, alveoler veya her iki tipin beraber olması şeklinde olabilir ve daha çok orta ve üst zonlardadır.
Evre III: Sadece akciğer infiltrasyonu. Akciğer infiltrasyonları retiküler tarzda olup küçülmüş LAP’ler olabilir.
Evre IV: Akciğer fibrozisi. Bu evrede hacim kaybı ile beraber olan retiküler opasiteler konglomere kitleler, traksiyon bronşektazileri, kalsifikasyon, kist ve kavite oluşumları görülebilir.
Olguların %5-15’ine evre 0, %45-65’ine evre I, %30-40’ına evre II, %10-15’ine evre III ve %5 kadarına evre IV’de tanı konulabilmektedir.
Akciğer grafisi ile evreleme sistemi beraberinde bazı problemleri de taşımaktadır. Örneğin iki değerlendirici arasında uyum genellikle zayıftır..[24] Ayrıca akciğer grafisindeki evre ile fizyolojik durum her zaman uyum göstermemektedir..[25]
Bilgisayarlı tomografi
Özellikle yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi (YRBT) ile perilenfatik dağılım gösteren, çoğunlukla simetrik olan, daha çok orta ve üst zonlarda yerleşim gösteren diffüz nodüler opasiteler (1-5 mm çaplı), çeşitli büyüklükte multifokal parenkimal opasiteler ve fibrozis saptanır. Ayrıca ekspiryum sonu hava hapsi bulguları, büyük ve küçük hava yolları tutulumu, mediastinal ve hiler LAP saptanabilir. Komplikasyon olarak aspergilloma ve invazive aspergillozis görülebilir..[26] Endo-
bronşiyal tutulum evreye göre değişmekle birlikte %60 kadarında görülür BT ile tespit edilebilen endobronşiyal değişiklikler bronkoskopi ile doğrulanabilir..[27
Pozitron emisyon tomografisi (PET)
PET, klinik ve radyolojik olarak tespit edilememiş lezyonların saptanmasına ve dolayısıyla biyopsi yeri seçiminde yardımcı olabilir. Ancak fluorine-18-fluorodeoxyglucose (18F-FDG) ile yapılan PET sarkoidoz lezyonları ile malign lezyonları ayıramaz. Fakat
18F-FDG ve fluorine-18-alpha-methyltyrosine (18F-FMT) ile yapılan PET kombine edildiğinde ayırım yapılabilir; çünkü sarkoidoz lezyonları sadece 18F-FDG ile pozitif iken, kanser lezyonları her ikisi ile de pozitiflik gösterir.[28]
Galyum-67 sintigrafisi
Sintigrafi ile alveoler enflamasyon gösterilebilir. Fakat sintigrafi bulguları nonspesifik, yorumlaması güç ve negatif olması ile sarkoidoz dışlanamadığından tanıda kullanımı tartışmalıdır. Hastada bilateral tükrük bezi, göz yaşı bezleri ve nazofarenks tutulumu varsa sintigrafide Panda İşareti saptanır.
Kan bulguları
Anemi pek olağan değildir; ancak kronik hastalık anemisi şeklinde bulunabilir. Lökopeni, eozinofili ve trombositopeni görülebilir. Eritrosit sedimantasyon hızı sıklıkla yüksek olmakla birlikte hastalık aktivitesini yansıtmaz. Hiperkalsemi, hiperkalsiüri, hiperglobulinemi, karaciğer tutulumlarında alkalen fosfataz artışı saptanabilir. Arteryel kan gazı incelemesinde, hastalığın evresi ile de ilişkili olarak, hipoksemi ve hipokapni bulunabilir. Serum anjiotensin dönüştürücü enzim (ACE) olguların %75 kadarında yüksek bulunur.
Deri testleri
Günümüzde uygulanmayan Kveim-Stilzbach testinde sarkoidli dokudan hazırlanan suspansiyon intradermal inoküle edilir. Sarkoidozlu bireylerde 1-4 hafta sonra sert kıvamlı papül oluşur. Bu papülden yapılan biyopside sarkoid benzeri granülom tespit edilir. Erken dönem sarkoidozda %75-80 pozitif olup yanlış pozitiflik oranı %5’dir. Hücresel tip immün yanıtta azalma olduğundan genellikle tüberkülin testi negatiftir.
Spirometri
Spirometri normal olabileceği gibi restriktif, endobronşiyal tutulumlu olgularda restriktif ve obstrüktif bozukluk saptanabilir. Keza diffüzyon kapasitesi azalabilir. Spirometri ve diffüzyon kapasitesi hastalığın takibinde yararlıdır, günümüzde en çok kullanılan takip yöntemleridir.
Bronkoalveoler lavaj (BAL)
BAL’da CD8 T hücrelerinde azalma, CD4 hücrelerde artma, CD4/CD8 oranında artma, makrofaj oranında düşme ve IG artışı görülebilir. BAL ACE düzeyi yüksektir ve bu yükseklik serumda daha fazla olabilir.
Tanı ve Ayırıcı Tanı
Sarkoidoz için tek başına tanı koydurucu bir test veya bulgu yoktur. Sarkoidozla uyumlu klinik ve radyolojik bulguların varlığında, yapılacak histopatolojik incelemede nonkazefiye granülomların gösterilmesi ile tanı konur.
Ayırıcı tanıda tüberküloz, hipersensitivite pnömonileri, eozinofilik granüloma, kollajen vasküler hastalıklar, pnömokonyozlar, berilyozis, mantar hastalıkları özellikle histoplazmozis, hematolojik maligniteler, mediasten tümörleri, akciğer kanseri ve ilaç reaksiyonları göz önüne alınmalıdır.
Sarkoidozla uyumlu klinik ve radyolojik bulguların varlığında, benzer belirti ve bulgular oluşturan hastalıklar dışlanamıyorsa biyopsi yapılmalıdır. Biyopsi yeri olarak toraks dışı tutulum olan olgularda yüzeyel ve ulaşılması kolay lezyonlar, örneğin varsa lenf bezi, deri altı nodül, deri lezyonları, parotis bezi gibi, tercih edilir. Eritema nodozum lezyonlarında biyopsi yapılmamalıdır; çünkü sarkoidoz olsa bile bu lezyonlarda sadece pannikülit saptanır, granülom görülmez.[29] Eğer toraks dışı tutulum yoksa bronkoskopik biyopsi yöntemleri (bronş içi lezyon varsa bu lezyonlardan, yoksa transbronşiyal akciğer biyopsisi) tanı için kullanılır.[30] Mediastinal lenf bezlerinden endobronşiyal ultrason eşliğinde yapılacak transbronşiyal biyopsiler tanı oranını yükseltir.[31] Bazı hastalarda tanı için mediastinoskopi veya açık akciğer biyopsisi gerekebilir. Alınan örneklerin muhakkak surette tüberküloz basili yönünden de incelemesi yapılmalıdır.[32]
Takip
Sarkoidozlu hastaların hangi test ve zaman aralıkları ile kontrol edileceğine dair kesin bir veri yoktur.[33] Takipte kullanılabilecek en uygun testler spirometri, diffüzyon testi ve 6 dakika yürüme testidir. Semptomlu hastaların, tedavi alan hastaların ilk yıl 4-8 hafta ara ile, semptomsuz hastaların 3-4 aylık aralarla, daha sonra yılda bir defa kontrolü uygun olur.
Prognoz
Genellikle iyidir. Evre I’de hastaların %50-80’inde, II’de %30-60’ında, III’de %20-30’unda ve IV’de %5-10 kadarında spontan remisyon oluşur. Hastaların %5-10’unda ölüm sebebi sarkoidozdur.