Ayırıcı Tanı

Sarkoidoz tanısını koymak için sarkoidoz ile uyumlu klinik bulguların olması, histopatolojik incelemede nonkazeifiye granülomların gösterilmesi ve nedeni bilinen diğer granülomatöz hastalıkların ekarte edilmesi gerekmektedir.^[1]

Sarkoidozlu hastalar asemptomatik olabileceği gibi nonspesifik semptom ve bulgular ile gelebilir. Bu yüzden tanı koymada güçlükler yaşanabilir. Ya da akciğer tutulumu ile ilgili semptom ve bulgular ön planda olduğunda, örneğin öksürük ve dispne varlığında, öncelikle astım veya bronşit gibi tanılar akla gelmekte ve tanıda gecikmeler yaşanabilmektedir. ACCESS çalışmasında hastaların yarısından fazlasında pulmoner semptom olduğu görülmüş, nonspesifik semptomların ise %12 oranında olduğu belirlenmiştir.^[2]

Semptom ve bulgular göz önüne alındığında sarkoidozun birçok hastalık ile ayırıcı tanısının yapılması gerekmektedir. Sarkoidozlu hastaların kabaca %30’unda ateş, kilo kaybı, halsizlik ve yorgunluk görülür. Nedeni bilinmeyen ateş araştırmasında sarkoidoz göz önünde bulundurulmalıdır.^[3] Sarkoidozlu hastaların %90’ından fazlasında pulmoner tutulum vardır. En sık görülen semptomlar eforla ortaya çıkan dispne, göğüste belli belirsiz bir sıkışma hissi ve genellikle kuru vasıflı olan öksürüktür. Plöritik göğüs ağrısı nadirdir. Endobronşiyal tutulum veya bronş aşırı duyarlılığına bağlı vizing oluşabilir. İleri derecede fibrozis gelişen hastalarda balgam ve hemoptizi şikâyetleri olabilir. Özellikle akciğer dışı tutulum olmadığında sarkoidozun çok fazla bulgusu yoktur. Çomak parmak çok az görülür ve genellikle kronik yaygın pulmoner fibrozis, bronşektazi veya karaciğer hastalığı ile ilişkilidir. Akciğer oskültasyonu sıklıkla nonspesifiktir bazen minimal ince, geç raller duyulabilir. Fibrozis geliştiğinde raller daha da belirginleşir.^[4]

Sarkoidozda akciğer tutulumu neredeyse kaçınılmaz olduğundan hastalığın seyri sırasında hastaların %90-95’inde akciğer filminde patoloji görülür. Bu da ayırıcı tanının biraz daha daraltılması anlamına gelmektedir. Ancak akciğer filminde de %25-30 oranında atipik görünüm vardır bu oran 50 yaş üstünde %59’a kadar yükselmektedir.^[5] Semptom ve fizyolojik değişiklikler olmasına rağmen akciğer filminin normal olması durumunda sarkoidoz yanı sıra deskuamatif interstisyel pnömoni ve hipersensitivite pnömonisi de akla gelmelidir.^[6] Sarkoidozun radyolojik bulguları genellikle tanı koymak açısından tipik özellikler içerir. Lenfadenopati, en sık hiluslarda, sağ paratrakeal bölgede ve aortopulmoner pencerede görülür. Genelllikle simetrik yerleşimlidir ancak %5 olguda belirgin olarak tek taraflıdır. Sıklıkla sağda yerleşir, yuvarlak görünümlü ve akciğer filminde çok rahat ayırt edilebilir (Resim 3.7).

Lenf nodları silikoziste olduğu gibi yumurta kabuğu şeklinde kalsifiye olabilir. Hastaların yaklaşık yarısında sağ paratrakeal lenf nodu büyümesi gözlenir fakat anterior mediastinal lenf nodu büyümesi nadir görülür. Bu özellik lenfomadan ayırt edilmesinde yardımcıdır. Mediastinal adenopati varlığında çoğu klinisyen lenfoma ve diğer maligniteleri ekarte etmek için tanısal yöntem olarak mediastinoskopiyi tercih etmektedir.
Sarkoidozlu hastalarda evre II’den itibaren akciğer filminde radyolojik olarak parankim tutulumuna ait bulgular izlenir. Akciğer filminde en sık görülen parankimal patoloji dağınık yerleşimli nodüllerdir. Çizgisel anormallikler daha az görülür (Resim 3.8).

Resim 3.7: Sarkoidozlu olgularda görülen tipik, bilateral hiler lenfadenopati.

Resim 3.8: Hiler lenfadenopati yanı sıra parankimal tutulumu olan evre II sarkoidoz olgusu.

Bazen ince milier tarzda bir tutulum da olabilir. Sarkoidozun daha sonraki evrelerinde belirgin konglomere akciğer fibrozisi, perihiler opasiteler ve hilusların belirgin olarak yukarıya doğru yer değiştirdiği görülür. Parankimal tutulum yapan çok sayıda hastalık vardır. Başta idiyopatik pulmoner fibrozis olmak üzere parankimal tutulum yapan hastalıkların çoğu akciğerlerin alt zonlarını tutma eğilimindedir. Sarkoidoz ise genellikle akciğerin orta ve üst zonlarını etkiler. Benzer şekilde akciğerin üst zonlarını tutma eğiliminde olan hastalıklar Tablo 3.1’de listelenmiştir.^[6]

Pulmoner sarkoidozda tipik tomografi bulguları nodüller, buzlu cam görünümü, düzensiz çizgisel opasiteler, hiler ve mediastinal opasiteleri içerir (Resim 3.9).

Nodüller tipik olarak perilenfatik (bronkovasküler yapılar, interlobüler septa ve plevra-fissürler) dağılım gösterir. Tomografik olarak görülen nodüller histopatolojik olarak birleşen granülomlara uymaktadır.^[7] Sarkoidoza bağlı fibrozis gelişen hastalarda irregüler lineer dansiteler, lobüler anatominin distorsiyonu, kist veya bal peteği görülebilir. Segmental veya subsegmental damarların ve bronşların konglomerasyonu ilerlemiş fibrotik hastalığın tipik özellikleridir. Silikozdakine benzer kitle benzeri fibrozis de görülebilir. Sarkoidozda akciğer parankiminin tutulum özellikleri Tablo 3.2’de verilmiştir.^[8,9]

Ayırıcı tanıda kullanılabilecek sarkoidoza özgü bir laboratuvar bulgusu yoktur. Hafif anemi, lenfopeni, hiperkalsemi, total proteinde artış ve karaciğer fonksiyon testlerinde yükselme görülebilir. Olguların %50-75’inde serum anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) düzeyi artar ancak düşük duyarlılığa ve özgüllüğe sahiptir. Anerji nedeniyle tüberkülin cilt testi (TCT) yanıtının oluşmaması tanıyı desteklemekle birlikte, tüberkülozlu olgularda yalancı negatiflik olabileceği veya ağır tüberküloz formlarında da TCT yanıtının oluşamayabileceği unutulmamalıdır.

Sarkoidozdan şüphelenilen olgularda tanı biyopsi ile doğrulanmalıdır. Temel patolojik bulgu granülomdur. Sarkoidoz tanısında bir bölgeden elde edilen histolojik örnekleme genellikle yeterlidir. Yabancı cisim, enfeksiyon, tümör gibi lokal reaksiyonları ekarte etmede birden fazla sisteme ait tutulumun varlığı önem taşımaktadır. Genelde tanıyı doğrulamak için en kolay ulaşılabilen bölge (cilt veya yüzeyel lenf nodu) tercih edilir. Kemik iliği veya karaciğer biyopsisinde görülen non-kazeifiye granülomlar non-spesifiktir. Malignite, ilaç reaksiyonu, enfeksiyon gibi diğer nedenler ekarte edildikten sonra tanıyı destekler. Kolay tanı gelecek bir bölge yoksa hem tanısal değeri yüksek olduğu için hem de güvenle uygulanabildiği için bronkoskopi yapılmalıdır. Fiberoptik bronkoskopi doğrudan havayolunun görüntülenmesini sağlayarak sarkoidoza özgü endobronşiyal lezyonları belirleyebilir. En az 4 biyopsi alındığında transbronşiyal biyopsinin tanısal değeri %40-90 arasında değişmektedir. Akciğer filminde veya bilgisayarlı tomografide infiltrasyonlar olması durumunda tanı oranı daha da yüksektir. İlave endobronşiyal biyopsiler, transbronşiyal iğne aspirasyonu veya endoskopik ultrasonografi (UES) eşliğinde yapılan biyopsi ile tanı verimliliği %90’a ulaşabilir. Uygun durumlarda transbronşiyal iğne aspirasyonu ve EUS eşliğindeki biyopsi mediastinoskopinin yerini alabilir. Bu işlemlerin dezavantajı nodal yapının anatomisinin tam olarak değerlendirilememesi ve enfeksiyonu ekarte etmek için yeterince materyal alınamamasıdır.^[4,10]

Sarkoidozda hastaların %90’ından fazlasında tanı anında lenfositik alveolit vardır. Bu sarkoidozun tüm evreleri için neredeyse tek ortak bulgudur.^[11] Klinik olarak aktif hastalığı olanlarda inaktif olanlara göre daha fazla lenfosit sayısı vardır (%50’ye %30) ancak aralık geniş olup kesişen olgular da bulunmaktadır. Geç veya ileri sarkoidozlu olgularda, nötrofiller hatta mast hücreleri artabilir. Primer olarak ekstratorasik sarkoidoz olan olgularda (örneğin üveit) görüntüleme yöntemleri normal olsa bile bronkoalveoler lavaj (BAL) pulmoner tutulumu gösterebilir.^[12]
Sarkoidozda CD4+/CD8+ oranı aşırı değişkenliği yüzünden tartışmalıdır. Normalde hastaların %55’inde tipik artış vardır, %15’inde oran, tanı anında 1’in altında olabilir. Buna rağmen üç ayrı bağımsız çalışmada yükselmiş oranın sarkoidoz tanısında benzer sensitivite ve spesifitesi olduğu bildirilmiştir.^[12] Sensitivitesi düşük olmasına rağmen (%55), spesifitesi oldukça yüksektir (%95). CD4+/CD8+ oranı Löfgren sendromunda özellikle yüksektir, başka hastalıkların aktif döneminde de artabilir. Bu oranın 3.5’in üzerinde olması sarkoidoz açısından anlamlıdır. İnaktif hastalık döneminde oran normale dönmektedir.

Birçok hastalıkta BAL’da lenfosit miktarı ve oranı artmaktadır (Tablo 3.3). BAL’da belirgin lenfosit hâkimiyeti olması (>%35) sarkoidoz yanı sıra hipersensitivite pnömonisi, lenfositik interstisyel pnömoni, lenfanjitik karsinomatozis, bazı ilaçlara bağlı interstisyel akciğer hastalıklarını ve berilyozisi düşündürmektedir.^[12]

Genel olarak değerlendirildiğinde tüberküloz, mantar enfeksiyonları gibi enfeksiyöz nedenler, Wegener granülomatozisi, Churg-Straus sendromu gibi otoimmün hastalıklar, maligniteler, kronik berilyum hastalığı, hipersensitivite pnömonisi gibi mesleksel ve çevresel hastalıklar, ilaca bağlı akciğer hastalıkları sarkoidoz ayırıcı tanısında dikkate alınmalıdır. Bazı olgularda klinik, radyolojik veya histopatolojik olarak sarkoidoz için çok tipik hatta tanı koydurucu özellikler olabilir. Yine de sarkoidoz ile karışabilecek başlıca enfeksiyöz ve non-enfeksiyöz nedenler gözden geçirilmelidir (Tablo 3.4).

Kronik berilyum hastalığı klinik, radyolojik ve histopatolojik olarak sarkoidozdan ayırt edilmesi güç olduğundan özel bir önem taşımaktadır. Hastalık berilyum maruziyeti öyküsünün olması ile veya laboratuvar bulgusu olarak kanda veya bronkoalveoler lavaj sıvısında yapılan lenfosit proliferasyon testinde berilyuma karşı immünolojik duyarlılığın gösterilmesi yoluyla sarkoidozdan ayırt edilebilir. Yapılan bir çalışma bir hastanın sarkoidoz olarak kabul edilmesi için kronik berilyum hastalığının ekarte edilmesi gerektiğini ortaya koymaktadır.^[13] Bu çalışmada tekrarlanan anketlerde berilyum maruziyeti için potansiyel iş kollarında (metal ekstraksiyonu, seramik, elektronik, uzay ve atom mühendisliği, diş laboratuvarı) çalışan sarkoidoz tanısı alan 14 hastaya kanda lenfosit testi yaptıklarında 3 hastanın berilyum duyarlılığı olduğu belirlenmiş ve bu hastalar kronik berilyum hastalığı olarak tanı almışlar. Bir başka kohort çalışmasında da kronik berilyum hastalığının sarkoidoz ile benzerliği nedeniyle bu hastaların sarkoidoz olarak yanlış tanı aldıklarını ortaya koymuştur.^[14] Kronik berilyozis hastalığında prognoz sarkoidoza göre daha kötüdür. Klinik olarak hastalık gelişimi maruziyetin tipi ve süresine bağımlıdır. Maruziyet kesildiğinde hastalık tablosunun düzeldiği bildirilmiştir. Bu nedenle hastalığa doğru tanı konulması ve maruziyetin mümkün olduğu kadar erken önlenmesi hastalığın ilerlemesini engellemek açısından önem taşımaktadır.^[15] Sarkoidoz ile ayırıcı tanısı yapılması gereken bir başka hastalık olan hipersensitivite pnömonisi ve kronik berilyum hastalığının sarkoidoz ile karşılaştırmalı özellikleri Tablo 3.5’te verilmiştir. Hipersensitivite pnömonisinde tanıdaki temel nokta maruziyetin ortaya konulmasıdır. Bu ya doğrudan anamnezle, ya maruziyeti gösteren presipitan antikorların varlığıyla ya da hastanın maruziyet şüphesi olan etkenden uzaklaştırılması ile şikâyetlerinin düzelmesi yoluyla yapılabilir.

Lenf nodlarında nonkazeifiye granülom belirlenmesi durumunda da benzer şekilde geniş bir ayırıcı tanı yelpazesi bulunmaktadır. Mikobakteriyel enfeksiyon, brusellozis, toksoplazmozis, kedi tırmığı hastalığı gibi bir çok hastalıkta granülomatöz lenfadenit oluşmaktadır. Hodgkin lenfoma, non-Hodgkin lenfoma, metastatik karsinomlar gibi neoplastik durumlar da lenf nodu büyümesine yol açmakta ve sarkoid benzeri reaksiyonu stimüle etmektedir. Bu nedenle lenf nodu biyopsisinde granülomatöz reaksiyon belirlendiğinde, maligniteyi ekarte etmek için tüm lenf nodu histopatolojik olarak değerlendirilmelidir. Toraks dışında başka bir bölgede granülomatöz lenf nodu belirlenmesi de tek başına sarkoidoz tanısı için yeterli değildir. Benzer hastalıklar ayırıcı tanıda dikkate alınmalıdır. Non-kazeifiye granülom oluşturan diğer nedenler ciltte yabancı cisim reaksiyonu, şistozomiyazis, primer biliyer siroz ve Crohn hastalığıdır.

Birçok diffüz parankimal akciğer hastalığında nekroz içeren veya içremeyen granülomlar görülebilir (Tablo 3.6).^[8] Granülomatöz paternin etiyolojisi granülomun anatomik dağılımına ve kalitatif özelliklerine bağlıdır. Intravenöz talkoziste, perivasküler lokalizasyonda çift kırılım gösteren partiküler materyal ile birlikte dev hücre dizilerinin bulunması tipiktir. Sarkoidoz ve berilyoziste, lenfatiklerin rotasını takip eden bir dağılımda konglomere nonnekrotik granülomlar bulunur. Bu granülomlar yoğun, eozinofilik lamellar kollajen ile çevrilme eğilimindedir, birbirine yakın olan granülomlar matriks içinde birleşme eğilimi gösterirler. İlaç reaksiyonlarında ve hipersensitivite pnömonisinde granülomlar nekroz içermez, küçük olma ve dağınık yerleşme eğilimindedirler. Hipersensitivite pnömonisinde granülom yapısı çok belirgin olmayabilir bu yüzden deneyimsiz biri tarafından bakıldığında atlanabilir. Enfeksiyöz granülomlar tek veya grup halinde olabilir; nekroz içerebilir veya içermeyebilir. Mikroapse şeklinde nekroz bulunması enfeksiyonu düşündürür. Sarkoidoz ve berilyoziste nadiren nekroz görülür; genelde daha fibrinoid veya hiyalin yapıdadır. Etiyolojiden bağımsız olarak granülomlar, Schaumann cisimciği, oksalat kristalleri ve eozinofilik asteroid cisimcikleri gibi farklı inklüzyonlar içermektedirler.

Ülkemiz şartlarında sarkoidoz granülomları en fazla tüberküloz granülomları ile karışmaktadır. Yapılan bir çalışmada transbronşiyal biyopsi ile elde edilen ve özel boyalarla mikroorganizma içermediği gösterilen 92 granülom olgusu incelenmiş. Tüm örneklerin bronkoskopi sonrası kültürü yapılmış, daha sonra 10 olguda kültür sonuçları pozitif gelince (9’u mikobakteri, biri fungal) bunlar granülomatöz enfeksiyon olarak tanı almış, diğerleri sarkoidoz olarak kabul edilmiş. Nekrozun sarkoidozlu olguların %20’sinde, enfeksiyöz olarak tanı alan olguların ise %40’ında olduğu gözlenmiş. Granülom sayısı sarkoidozlu olgularda daha fazla görülmüş, Schaumann cisimciklerinin de yine sarkoidozla daha fazla ilişkili olduğu bulunmuştur.^[16]

Sarkoidoz ile otoimmün hastalıkların ayırıcı tanısına özel bir vurgu yapılması gerekir. Sarkoidozda romatoid faktör ve antinükleer antikor dahil bir çok otoantikor düzeyinde yükselme olur. Yapılan çalışmalarda sarkoidoz ile otoimmün endokrinopatiler ve antiposfolipid antikorları arasında bir ilişki olduğu öne sürülmüştür. Sarkoidoz ile otoimmünite arasındaki ilişki hem aynı hastada iki tanının birlikte bulunması hem de klinik olarak sarkoidoz ile otoimmün hastalıklar arasındaki benzerlikle desteklenmektedir. Çocuklarda sarkoidoz nadir görülmesine rağmen ortaya çıktığında jüvenil romatoid artriti taklit edebilir. Yetişkinlerde her iki hastalığın klinik görünümü oldukça farklıdır ancak iki hastalığın birlikte bulunması hastalıklar açısından benzer bir etiyolojiyi düşündürmektedir. Sarkoidoz Sjögren sendromu ile birlikte bulunabilir. Özellikle akciğer tutulumu olduğunda ayırımı oldukça güç olabilir.^[17] Her iki hastalıkta da keratokonjuktivitis sikka, parotiste büyüme, akciğer tutulumu ve kutanöz anerji görülebilir.

Endobronşiyal tutulum olan sarkoidoz hastalarının yaklaşık %10 kadarında hava akımı kısıtlanması, lokalize vizing ve anormal gaz değişimi ile karakterize astım benzeri sendroma yol açacak şiddette stenoz gelişebilir. Endobronşiyal tutulumu olan hastalarda ayrıca inatçı öksürük görülebilir. Hava yolu obstrüksiyonu bazen de evre IV hastalarda skar nedeniyle oluşan bronşiyal distorsiyona bağlı olabilir.^[18]
Sarkoidozlu hastalarda plevral effüzyon, plevral kalınlaşma, plevral nodül, pnömotoraks, şilotoraks gibi plevral hastalıklar görülebilir. Olguların çoğunda plevral tutulum tek taraflıdır (>%80), sağ akciğer daha fazla etkilenir (%53’e %29). Sarkoidozlu olgularda plevral effüzyonu sarkoidoza bağlamadan önce dikkatli bir şekilde diğer nedenlerin ekarte edilmesi gerekmektedir. Sarkoidozlu hastaların %40 kadarında effüzyonun tüberküloz plörezi ve mezotelyoma gibi başka nedenlere bağlı olduğu gösterilmiştir.^[10]

Sarkoidozun nadir görülen bir pulmoner formu da “nekrotizan sarkoid granülomatozis” tablosudur. Liebow 1973’te ilk kez bu antiteyi tanımladığında beş farklı idiyopatik pulmoner anjitis ve granülomatozis tablosu tanımlamıştır: (1) Wegener granülomatozisi, (2) sınırlı Wegener hastalığı, (3) lenfomatoid granülomatozis, (4) bronkosentrik granülomatozis ve (5) nekrotizan sarkoid granülomatozis.^[19] Nekrotizan sarkoid granülomatozis sarkoidozdan radyolojik olarak kavitasyon varlığı ile histopatolojik olarak granülom ortasında nekroz ve granülomatöz vaskülit bulunmasıyla ayırt edilir. Wegener granülomatozisinde de benzer histopatolojik görülür ancak Wegener granülomatozisinde daha az yaygın granülomatöz reaksiyon olmasına rağmen daha ağır bir tablo vardır ve çoğu olguda c-ANCA pozitiftir.

Sonuç olarak pulmoner sarkoidoz hem lenf nodlarının varlığı hem de parankim tutulumu nedeniyle birçok hastalıkla karışmaktadır. Hastanın öyküsü dikkatli alındığında bile sarkoidoz ile en sık karışan tüberküloz, kronik berilyum hastalığı ve hipersensitivite pnömonisi gibi hastalıklar kolay bir şekilde ayırt edilebilir. Sarkoidozun her ne kadar tipik bir radyolojisi olsa da özellikle maligniteden şüphelenilen olgular başta olmak üzere tanı için histopatolojik inceleme gereksinimi vardır. Histopatolojik olarak nekroz içermeyen granülom varlığı yine sarkoidoz için tipik olmasına rağmen hastalara sarkoidoz tanısı koymadan önce granülom oluşumuna neden olan birçok hastalığın (başta malignite ve enfeksiyon olmak üzere) ekarte edilmesi gerekmektedir. Bu yüzden sarkoidoz düşünülen hastalarda klinik-radyolojik-histopatolojik değerlendirme bir arada yapılmalı ve tanıda yanılgıları azaltmak için multidisipliner yaklaşılmalıdır.

Kaynaklar

1. Moller DR. Systemic sarcoidosis. Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Jenior RM, Pack AI, editors. Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. 4th ed. Vol. 1. London: McGraw-Hill; 2008. p. 1125-42.

2. Semenzato G. ACCESS: a case control etiologic study of sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2005;22:83-6.
3. Spagnolo P, Cullinan P, du Bois RM. Sarcoidosis. In: Schwarz MI, King Jr TE, editors. Interstitial Lung Disease. 5th ed. Connecticut: People’s Medical Publishing House USA; 2011. p. 433-97.
4. Shah L, Teirstein AS, Ianuzzi MC. Sarcoidosis. In: Albert RK, Spiro SG, Jett JR, editors. Clinical Respiratory Medicine. 3rd ed. Philadelphia: Mosby-Elsevier; 2008. p. 667-80.
5. Tachibana T, Iwaki K, Takemura T. Sarcoidosis in the aged: review and management. Curr Opin Pulm Med 2010;16:456-71.
6. Cosgrove GP, Schwarz MI. Aproach to the Evaluation and Diagnosis of Interstitial Lung Disease. In: Schwarz MI, King Jr TE, editors. Interstitial Lung Disease. 5th ed. Connecticut: People’s Medical Publishing House USA; 2011. p. 3-33.
7. Nishimura K, Itoh H, Kitaichi M, Nagai S, Izumi T. Ct and pathological correlation of pulmoner sarcoidosis. Semin Ultrasound CT MR 1995;16:361-70.
8. Leslie KO, Colby TV, Lynch DA. Anatomic distribution and histopathologic patterns of interstitial lung disease. In: Schwarz MI, King Jr TE, editors. Interstitial Lung Disease. 5th ed. Connecticut: People’s Medical Publishing House USA; 2011. p. 35-90.
9. Hunninghake GW, Costabel U, Ando M, et al. ATS/ERS/WASOG statement on sarcoidosis. American Thoracic Society/European Respiratory Society/World Association of Sarcoidosis and other Granulomatous Disorders. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 1999;16:149-73.
10. Drake W, Newman LS. Sarcoidosis. In: Mason RJ, Broaddus VC, Martin TR, et al., editors. Murray & Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine. 5th ed. Philadelphia: Saunders-Elsevier; 2010. p. 1427-48.
11. Drent M, Mansour K, Linnsen C. Bronchoalveoler lavage in sarcoidosis. Semin Resp Crit Care Med 2007;28:486-95.
12. Costabel U, Guzman J. Broncoalveolar lavage. In: Schwarz MI, King Jr TE, editors. Interstitial Lung Disease. 5th ed. Connecticut: People’s Medical Publishing House USA; 2011. p. 149-70.
13. Fireman E, Haimsky E, Noiderfer M, Priel I, Lerman Y. Misdiagnosis of sarcoidosis in patients with chronic beryllium disease. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2003;20:144-8.
14. Müller-Quernheim J, Geade KI, Fireman E, Zissel G. Diagnoses of chronic beryllium disease within cohorts of sarcoidosis patients. Eur Respir J 2006;27:1190-5.
15. Handa T, Nagai S, Kitaichi M, et al. Long-term complications and prognosis of chronic beryllium disease. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2009;26:24-31.
16. Hsu RM, Connors AF Jr, Tomashefski JF Jr. Histologic, microbiologic, and clinical correlates of the diagnosis of sarcoid by transbronchial biopsy. Arch Pathol Lab Med 1996;120:364-8.
17. Mansour MJ, Al-Hashimi I, Wright JM. Coexistence of Sjögren’s syndrome and sarcoidosis. A report of five cases. J Oral Pathol Med 2007;36:337-41.
18. Soskel NT, Sharma OP. Pleural involvement in sarcoidosis. Curr Opin Pulm Med 2000;6:455-68.
19. Liebow AA. The J. Burns Amberson lecture – Pulmonary angiitis and granulomatosis. Am Rev Respir Dis 1973;108:1-18.