Sarkoidozda Kalp Tutulumu

Bekir Yılmaz Cingözbay, Namık Özmen, Bekir Sıtkı Cebeci

Sarkoidoz nedeni bilinmeyen, tüm sistemi tutabilen granülomatöz bir hastalıktır. Sıklıkla akciğer ve lenf nodu tutulumu olmakla birlikte kalp, karaciğer, dalak, böbrekler, deri, gözler, falanjeyal kemikler, parotis bezleri, larinks, sinir sistemi gibi diğer organlar ve dokular da tutulabilir. Sarkoidoz tanısı konulan  hastalarda kalp tutulumu nadir görülse bile ölümcül sonuçlara yol açabilmesi nedeniyle önemlidir. Sarkoidozun seyrinde herhangi bir zamanda kalp tutulumu görülebilir. Hatta akciğer ve diğer organlar etkilenmeden kalp tutulumu başlangıç bulgusu bile olabilir. Bundan dolayı bir sarkoidoz hastasının başta kalp olmak üzere tüm sistemi taranmalıdır. Sarkoidozda kalp tutulumunun erken saptanması önemlidir ve tedaviye erken başlanması prognozu iyileştirebilir.

Epidemiyoloji

Sarkoidoz hastalığının görülme sıklığı yaş, cinsiyet, ırk ve coğrafik kökene göre farklılık göstermektedir. Kardiyak sarkoidoz ilk kez 1929 yılında bir otopsi olgusu olarak Bernstein ve ark.[1] tarafından tanımlanmıştır. Gentzen 1937 yılında kardiyak sarkoidozdan yaşamını yitiren endomiyokardiyal fibrozu olan iki hastada dev hücreli granülom olduğunu yayınlamıştır.[2] 1980 yılına kadar literatürde tek tek olgu sunumu ve az sayıda hasta bildirilmiştir.

Özellikle ekokardiyografinin klinik kullanıma girmesinden sonra, nükleer görüntüleme ve manyetik rezonans görüntüleme gibi çağdaş yöntemlerin gelişmesiyle daha yüksek oranda kardiyak sarkoidoz olgusu bildirilmeye başlanmıştır. Otopsi serilerinde değişik oranlarda (%20-78) kalp tutulumu bildirilmiştir. 1978 yılında Silverman ve ark.[3] sarkoidozdan ölen 84 hastanın otopsi bulgularını incelediği çalışmada, hastaların %27’sinin kalbinde granülom saptanmıştır. Japon patologlar ise, Amerikalı ve Avrupalı meslektaşlarından daha yüksek oranda (%50-78) kalp tutulumu bildirmişlerdir.[4,5] İsrail’de yapılan retrospektif bir klinik çalışmada ise 120 sarkoidoz hastasının sadece ikisinin kalp tutulumundan öldüğü gösterilmiştir.[6] Resim 5.1‘de sarkoidozda kalp tutulumu ile ilgili makroskopik ve mikroskopik bulgular mevcuttur.


Resim 5.1: Bir otopsi olgusunda çıkarılan kalpte kardiyak sarkoidozun tipik bulguları. (a) Hematoksilen eosin ile boyanarak hazırlanan histolojik kesitte kazeifikasyon olmayan granülomatöz miyokardit (orijinalinin 200 katı). (b) Makroskopik olarak sağ ventrikülde yama tarzı görünüm ve fibroz oluflumu (Macmillan Publishers Ltd. – Nature Publishing Group’un izni ile kullanılmıştır. Kaynak: Greif M, Petrakopoulou P, Weiss M, et al. Cardiac sarcoidosis concealed by arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2008;5:231-6).

Klinik Bulgular

Kardiyak sarkoidozu olan hastalarda semptom ve bulgular, asemptomatik elektrokardiyografik (EKG) anormallikten ani ölüme kadar çok çeşitlilik gösterir. Başlangıç semptomları altta yatan patolojik duruma bağlı olarak dispne, ortopne, çarpıntı, senkop, baş dönmesi, göğüs ağrısı ve periferik ödemdir.

Klinik belirtiler kalpte granülomatöz tutulumun yerine ve yaygınlığına bağlıdır.[7]Sarkoid granülomları kalpte perikard, miyokard ve endokardda herhangi bir yeri tutabilir. En sık tutulan yer ileti sistemi ve miyokarddır, sol ventrikül serbest duvarı ve ventriküler septum ise en sık etkilenen yerlerdir. Sağ ventrikül ve atrium duvarları ikinci sıklıkta etkilenir.[8] Miyokard tutulumu kendini lokal hipertrofi veya diskinezi olarak belli eder. Miyokardda skar ve yeniden biçimlenme sonucu sol ventrikül genişlemesi, bölgesel duvar hareket kusuru veya anevrizmalar oluşabilir.[9] Yaygın miyokard tutulumu dilate kardiyomiyopatiye neden olabilir, bu durumda global hipokinezi ve sol ventrikül yetmezliği görülebilir.[10] Kardiyak sarkoidoz sağ ventrikül displazisini taklit edebilir.[11] Sağ kalp yetmezliği, akciğerdeki sarkoidozun yol açtığı pulmoner hipertansiyona bağlı olabilir. Bazen miyokard lezyonları koroner arterlerin granülomatöz arteriti ile birlikte olabilir.[12]

Sarkoidoza bağlı kapak tutulumu nadir (< %3) görülmekle birlikte dört kalp kapağı da tutulabilir.[13] Mitral kapağın tutulumu sık değildir, nadiren granülomatöz infiltrasyon sonucu sol ventrikülün biçimi değiştiğinde veya papiller kas tutulduğunda mitral yetmezliği görülebilir.

Kalp semptomları olmasa bile akciğer veya sistemik sarkoidozu olan hastaların %10-21′ inde ekokardiyografiyle perikardiyal effüzyon saptanabilir. Perikardın infiltrasyonu, perikardiyal effüzyon ve perikardiyal fibroz oluşumuna yol açabilir.[14] Literatürde konstriktif perikardit olgusu da bildirilmiştir.[15]

İnterventriküler septum veya ileti sisteminin tutulumuna bağlı olarak değişik derecelerde atriyoventriküler (AV) bloklar, sağ ve sol dal blokları, sinüs düğümü durması gibi bradikardik aritmiler veya ileti bozuklukları görülebilir.[16] Tam kalp bloğu en sık (%25-30) görülen ileti bozukluğudur, senkop ve ani ölüm nedeni olabilir.

Kardiyak sarkoidozu olan hastalarda supraventriküler ve ventriküler aritmiler görülebilir. Atriyal ektopik atımlar, atriyal taşikardiler, atriyal flutter ve atriyal fibrilasyon gibi supraventriküler aritmiler daha çok sol ventrikül disfonksiyonu veya cor pulmonaleye bağlı atriyal genişleme nadiren de atriyumların granülomatöz tutulumu nedeniyle oluşmaktadır. Ventriküler aritmiler sıklıkla miyokardın granülomatöz tutulumuna bağlı oluşur. Ani ölüm nedeni sıklıkla, ventriküler aritmi veya tam kalp bloğudur.

Tanısal Yaklaşım

Sarkoidoz tanısı konulan hastaların hepsi yaşamı tehdit eden komplikasyonlar ve tedavinin yararlı olması nedeniyle kalp tutulumu açısından taranmalıdır. Günümüzde tanı amacıyla kullanılan birçok test olmasına karşın her testin kendine özgü avantajı ve dezavantajı vardır. Genel kanı adım adım tanısal yaklaşımda bulunmak, kolay ve yaygın kullanılan testlerden başlayıp gerekirse daha pahalı ve invazif testleri uygulamaktır. Öncelikle ayrıntılı anamnez ve fizik muayene ile başlanır. EKG ve transtorasik ekokardiyografi yapılır. Anamnezinde kardiyak şikayeti ve muayenesinde pozitif bulgusu veya ciddi EKG anormalliği olan hastalarda Holter monitörizasyon ve ileri kardiyak görüntüleme yapılmalıdır.Şekil 5.1‘de sarkoidozu olan hastada kalp tutulumunu araştırmaya yönelik tanısal yaklaşım algoritmik olarak özetlenmiştir.

Şekil 5.1:Sarkoiduzu olan bir hastada kalp tutulumunun araştırılması için algoritmik yaklaşım.

Ekokardiyografi
Kalbin morfolojik ve fonksiyonel değişikliklerini göstermek için yararlı bir testtir. Sarkoidozlu hastaların EKG’leri normal olsa bile %14-77’sinin ekokardiyografilerinde patolojik bulgular olduğu bildirilmiştir.[17,18] Bölgesel duvar hareket anormallikleri, ventrikül anevrizması, perikardiyal effüzyon, sol ventrikül sistolik ve diyastolik disfonksiyonu, kapak anormallikleri, septal duvarda incelme veya kalınlaşma gibi anormal ekokardiyografi bulguları kardiyak sarkoidozlu hastalarda saptanabilir, ancak bu bulgular sarkoidoza spesifik değildir.

Radyonüklid görüntüleme
 Kardiyak semptomları olan sarkoidozlu hastalarda rasdyonüklid görüntüleme rutin olarak kullanılmaz ve sık tekrarlanmaz. Ancak sarkoidozdan şüphelenilen hastalarda talyum-201 (Tl-201) ile araştırma sık kullanılan bir yöntemdir. Miyokardın skar, nekroz, iskemi veya enflamatuar bölgelerinde talyum daha az tutulur ve bu alanlar soğuk bölge olarak adlandırılır. Kardiyak sarkoidozda istirahatteki perfüzyon defektleri reversibldir veya egzersiz, dipridamol veya adenozinle azalır. Bu fenomen “ters dağılım olarak” adlandırılır, sarkoidozdaki bu bulguların aksine koroner arter hastalığında istirahatteki defektler egzersizle düzelmez veya daha da artabilir.

Galyum-67 ile yapılan testlerin duyarlılığı talyum sintigrafisinden daha düşük bulunmuştur.[19] Sarkoidozdaki miyokard infiltrasyonu teknesyum-99(99Tc)-pirofosfat ile saptanabilir, fakat talyumla karşılaştırmalı çalışma yapılmamıştır.[19] Sınırlı sayıda çalışmada teknesyum-99m-sesta-metoksi-izobutil-izonotril tek-foton emisyon bilgisayarlı tomografi kullanılmıştır.

Manyetik rezonans görüntüleme (MRG)
Kardiyak sarkoidozda kardiyak MRG, çok umut veren ve sık kullanılan bir araştıma yöntemidir. MRG ile elde edilen görüntüler, anormal alanların, iskemik lezyonlardan ayrımını sağlayabilir, yapısal ve işlevsel anormallikleri ayrıntılı olarak gösterebilir. Shimada ve ark.[20] şüpheli kardiyak sarkoidozu olan 16 hastanın sekizinde gadolinyumla yapılan kardiyak MRG ile lokalize kontrast artımını göstermişlerdir. Resim 5.2‘de kalp tutulumu olan sarkoidozlu bir hastada MRG bulguları izlenmektedir. Resim 5.2:Fonksiyonel MRG yapılan bir hastada dört farklı açıdan görünüm. Sağ ventrikül genişlemesi ve bozulmuş sağ ventrikül sistolik fonksiyonu mevcut. Okla işaretli alanlarda sol ventrikülün üst bazal bölümündeki anevrizma izlenmektedir (Macmillan Publishers Ltd. – Nature Publishing Group’un izni ile kullanılmıştır . Kaynak: Greif M, Petrakopoulou P, Weiss M, et al. Cardiac sarcoidosis concealed by arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2008;5:231-6).

Pozitron emisyon tomografisi (PET) Resim 5.3‘de radyonüklid görüntüleme yapılan bir hastanın karşılaştırmalı kalp perfüzyon görüntüleri mevcuttur.

İnvaziv yöntemler Kardiyak sarkoidoz şüphesi olan hastalarda koroner arter hastalığını dışlamak için koroner anjiyografi yapılabilir.
Endomiyokardiyal biyopsi kalp dokusunda granülom ve skar oluşumunu histolojik olarak doğrulamak için yararlı bir yöntemdir. Kardiyak sarkoidoz için oldukça spesifiktir, ancak sensitivitesi düşüktür ve rutin olarak kullanılan bir tanı testi değildir. Biyopsi invazif bir işlemdir ve az da olsa ciddi komplikasyon riski vardır. Biyopsi genellikle sağ ventrikülden alınır, oysa miyokard tutulumu çoğunlukla sol ventriküldedir ve genellikle homojen bir dağılım gösterir. Biyopsinin negatif olması kardiyak sarkoidoz tanısını dışlamaz.
Kardiyak sarkoidozun saptanması için kullanılan görüntüleme yöntemlerinin sensitivite ve spesifiteleri Tablo 5.1‘de özetlenmiştir.

Resim 5.3: (a) Rubidyum (Rb)-82 ve F-18-florodeoksiglikoz (18F-FDG) ile sol ventrikülün vertikal uzun eksen ve kısa eksen görüntüleri. (b) Tedavi sonrası görünümler. (c) Görüntülerin anatomik ilişkisi (European Respiratory Society’nin izni ile kullanılmıştır. Kaynak: Pandya C, Brunken RC, Tchou P, Schoenhagen P, Culver DA. Detecting cardiac involvement in sarcoidosis:a call for prospective studies of newer imaging techniques. Eur Respir J 2007;29:418-22).
Tablo 5.1: Kardiyak sarkoidozun saptanmas› için kullan›lan görüntüleme yöntemlerinin sensitivite ve spesifiteleri
Tanı yöntemi Sensivite Spesifite
EKG Düşük Düşük
Ekokardiyografi Düşük-orta Düşük
TI-201 veya 99mTc sintigrafisi Orta Orta
Ga-67 sintigrafisi Düşük Yüksek
F-18-FDG PET Yüksek Orta-yüksek
MRG Orta-yüksek Yüksek

Tedavi

Kortikosteroidler, enflamasyon ve granülom oluşumunu baskılamak için kullanılır ve tedavinin ana dayanağıdır. Kardiyak sarkoidozun klinik seyri üzerine kortikosteroid tedavisinin etkisinin araştırıldığı büyük çaplı, randomize, prospektif çalışma yapılmamıştır. Ancak birçok küçük hasta serilerinde, retrospektif çalışmalarda kortikosteroid tedavisinin yararlı etkileri olduğu gösterilmiştir. Yazaki ve ark.[22] 95 hastanın bulunduğu retrospektif bir çalışmada kortikosteroid ile tedavi edilen hastaların iyi prognozu olduğunu bildirmiştir. Bu çalışmada steroidle tedavi edilen hastaların 5 yıllık sağkalım oranı %75, 10 yıllık sağkalım oranı %61 olarak bildirilmiştir. Steroidle tedavi edilen grupda korunmuş sol ventrikül fonksiyonu (ejeksiyon fraksiyonu %50’den fazla) olanlarda 5 ve 10 yıllık sağkalım oranları %89 iken ejeksiyon fraksiyonu %50’den daha az olanlarda 5 yıllık oran %59 ve 10 yıllık oran %27 olarak bildirilmiştir. Birçok çalışma kardiyak sarkoidozda kortikosteroid kullanımını desteklemesine karşın tedaviye ne zaman başlanacağı, tedavinin süresi ve ilacın optimal dozu netlik kazanmamıştır. Kortikosteroid tedavisi genellikle 5-15 mg prednizon karşılığına artırılırak başlanır ve 6-12 ay devam edilir. Hastaların semptomlar, tedavinin etkinliği ve yan etkiler açısından 4-6 aylık periyodlarda takip edilmesi önerilmektedir.

İnfliksimab, metotreksat, azatiyoprin, antimalaryal ilaçlar, siklofosfamid, pentoksifilin ve talidomid gibi diğer immünosupresif ilaçlar tedavide kullanılabilir. Bu ilaçlarla ilgili veriler çok kısıtlıdır. Bu ilaçlar, kortikosteroidi tolere edemeyen veya steroid tedavisi altındayken klinik durumu kötüleşen hastalarda kullanılabilir.

Sarkoidoza bağlı kalp yetmezliği tedavisi, diğer nedenlerden oluşan kalp yetmezliğiyle aynıdır. Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri, diüretikler, b-blokerler ve diğer uygun tedavi verilir. Ventriküler aritmiler için antiaritmik ilaçlar kullanılabilir, ancak önerilen özel bir antiaritmik ilaç yoktur. Amiyodaron kalp yetmezliği olanlarda sık kullanılan antiaritmik ilaç olmasına karşın potansiyel akciğer toksisitesi nedeniyle kardiyak sarkoidozda kullanımı kısıtlıdır.

Genellikle senkop veya geniş QRS kompleks taşikardisi olan hastalarda elektrofizyolojik çalışma önerilmektedir. Devamlı ventrikül taşikardisi veya ventrikül fibrilasyonu olan hastalarda implante edilebilen kardiyoverter defibrilatör (İKD) tedavisi de önerilir.[23] Tam kalp bloklarında, ileri derecede ve semptomatik atriyoventriküler bloklarda kalıcı kalp pili yerleştirilebilir. Nadiren olsa da kalp transplantasyonu kardiyak sarkoidozlu hastalarda başarıyla uygulanabilir.

Son dönem kalp yetmezliği veya tedaviyle geçmeyen aritmisi olanlarda kalp transplantasyonu düşünülebilir. Kardiyak sarkoidozda ventrikül anevrizmasının rezeksiyonu veya ventrikülün etkilenen miyokard kısmının çıkarılması diğer cerrahi girişimler arasında yer alır.

Kaynaklar

  1.   Berstein M, Konzelman FW, Sidlick DM. Boeck’s sarkoid: report of a case with visceral involvement. Arch Intern Med 1929;4:721-34.
  2. Gentzen G. Über Riesenzellgranulome bei zwei Fällen von Endokardfibrose. Beitr Pathol Anat 1937;98:375.
  3.   Silverman KJ, Hutchis GM, Buckley BH. Cardiac sarcoid: a clinicopathologic study of 84 unselected patients with systemic sarcoidosis. Circulation 1978;58:1204-11.
  4.   Matsui Y, Iawi K, Tachibana T, et al. Clinicopathological study on fatal myocardial sarcoidosis. Ann NY Acad Sci 1976;278:455-69.
  5. Tachibana T, Ohmori F, Ueda E. Clinical study on cardiac sarcoidosis. Ann NY Acad Sci 1986;465:530-42.
  6.   Yigla M, Badarna-Abu-Ria N, Tov N, Ravell-Weiller D, Rubin AH. Sarcoidosis in northern Israel: clinical characteristics of 120 patients. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2002;19:220-26.
  7.    Cooper LT. Cardiac sarcoidosis. In: Cooper LT, editor. Myocarditis: From Bench to Bedside. Totawa (NJ): Humana Press; 2002. p.421-36.
  8.    Roberts WC, McAlister HA, Fermans VJ. Sarcoidosis of the heart: a clinicopatholojic study of 35 necropsy patients and review of 78 previously described necropsy patients. Am J Med 1977;63:86-108.
  9. Sharma OP, Maheshwari A, Thaker K. Myocardial sarcoidosis. Chest 1993;103:253-58.
  10.   Stewart RE, Graham DM, Godfrey GW, Friedman HZ, Das SK, Shea MJ. Rapidly progressive heart failure resulting from cardiac sarcoidosis. Am Heart J 1988;115:1324-26.
  11.   Shiraishi J, Tatsumi T, Shimoo K, et al. Cardiac sarcoidosis mimicking right ventricular dysplasia. Circ J 2003;67:169-71.
  12.   Fleming H. Cardiac sarcoidosis. In: James D, ed. Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders. New York: Marcel Dekker; 1994. p. 323-34.
  13.   Fleming HA. Sarcoid heart disease. Br Heart J 1974;36:54-68.
  14. Angomachalelis N, Hourzamanis A, Salem N, et al. Pericardial effusion concomitant with specific heart muscle disease in systemic sarcoidosis. Postgrad Med J 1994;70 Suppl 1:S8-S12.
  15.   Garret J, O’Neill H, Blake S. Constrictive pericarditis associated with sarcoidosis. Am Heart J 1984;107:394.
  16. Chapelon-Abric C, de Zuttere D, Duhaut P, et al. Cardiac sarcoidosis: a retrospective study of 41 cases. Medicine (Baltimore) 2004;83:315-34.
  17.   Fahy GJ, Marwick T, McCreery CJ, Quigley PJ, Maurer BJ. Doppler echocardiographic detection of the left ventricular diastolic dysfunction in patients with pulmonary sarcoidosis. Chest 1996;109:62-6.
  18. Hyodo E, Hozumi T, Takemoto Y, et al. Early detection of cardiac involvement in patients with sarcoidosis by a non-invasive method with ultrasonic tissue characterisation. Heart 2004;90: 1275-80.
  19.   Forman MB, Sandler MP, Sacks GA, Kronenberg MW, Powers TA. Radionuclide imaging in myocardial sarcoidosis: demonstration of myocardial uptake of technetium 99m pyrophosphate and gallium. Chest 1983;83:578-80.
  20. Shimada T, Shimada K, Sakane T, et al. Diagnosis of cardiac sarcoidosis and the evaluation of the effect of steroid therapy by gadolinium-DTPA-enhanced magnetic resonance imaging. Am J Med 2001;110:520-7.
  21. Ishimura S, Tsujino I, Takei T, et al. Focal uptake on 18F-flouro-2-deoxyglucose positron emission tomography images indicates cardiac involvement of sarcoidosis. Eur Heart J 2005;26: 1538-43.
  22. Yazaki Y, Isobe M, Hiroe M, et al. Prognostic determinants of long-term survival in Japanese patients with cardiac sarcoidosis treated with prednisone. Am J Cardiol 2001;88:1006-10.
  23.   Epstein AE, Dimarco JP, Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices): Developed in Collaboration With the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2008;117:2820-40.
Anahtar Kelimeler: