Sarkoidoz, etiyolojisi bilinmeyen, birçok sistemi tutan, kronik, enflamatuar bir hastalıktır. Hastaların yaklaşık %40-50’sinde gözde enflamasyon oluşumuna neden olur. Buna oküler sarkoidoz denilmektedir.[1] Sarkoidozda hastalığın ilk belirtileri göz tutulumu ile olabilmekte ve çok ciddi görme kayıpları hatta körlükle sonlanabilmektedir. Gözdeki enflamatuar belirtiler erken tespit edilerek tedavi başlandığı takdirde ciddi görme kayıpları engellenebilir. Tüm üveitlerin %3-7’sinin sarkoidoza bağlı geliştiği ve sarkoidoz hastalarının yaklaşık %25-60’ında oküler tutulum olduğu bildirilmiştir.[2] Oküler tutulum en sık 20-30 ve 50-60 yaşları civarında olmaktadır.[3] Sarkoidozun sistemik bulgusu olmadan ilk belirti olarak üveit gelişen olgu sayısı %30 olarak bildirilmektedir.[4] Sarkoidozun en sık ve en erken oküler belirtisi üveit (%70-30) ve konjonktival nodüldür (%40).[1]
Enflamatuar göz hastalığı olan 1916 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada olguların yarısından fazlasında (%59.1) üveit tespit edilmiş olup; bunların %43.7’sinde üveitle ilişkili sistemik hastalık belirlenebilmiştir. Belirlenen sistemik hastalıkların en sık görüleni (%17.4) sarkoidoz olarak bildirilmiştir.[5]
Sistemik sarkoidoz başladıktan sonra yaklaşık bir yıl içinde olguların %80’inden fazlasında üveit görülmektedir. Sarkoidoza bağlı üveitlerde ise %70-75 oranında en sık ön üveit gelişimine rastlanmaktadır.[6] Bu üveitlerde görme kaybı ciddi olup, görme kaybının esas nedeni kistoid maküla ödemidir. Özellikle kronik sistemik hastalık varlığı; yaşlı hastalarda, bayan hastalarda, posterior üveit gelişmiş olan hastalarda kistoid maküler ödem ve glokom gelişimi ile birlikte görme kaybı daha ciddi düzeyde olmaktadır.[7]
Klinik Belirtiler
Sarkoidoz bütün oküler yapıları tutabilmektedir (Tablo 5.2). Gözün arka segment tutulumu sıklıkla santral sinir sistemi tutulumu ile beraberdir. Nörolojik tutulum; optik sinir tutulumu, kraniyal sinir felci, ensefalopati şeklinde görülebilir. En sık fasyal sinir felci görülür. Optik sinir etkilenmesi ya sinirin direk infiltrasyonu ya da oluşmuş komşu kitlenin baskısı ile oluşur. Optik sinir etkilenmesi atrofi gelişimine neden olabilir.[8]
| Tablo 5.2: Sarkodiozda göz bulguları. | ||
|---|---|---|
| Ön Segment Bulguları | Arka Segment Bulguları | Orbita Bulguları |
| Ön üveit | Pars planitis | Lakrimal bez genişlemesi |
| Konjonktiva ve iris nodülleri | Vitre içi opasiteler | Dakriosistit, kuru göz |
| Korneada koyun yağı prespitatlar | Periflebit(candle wax dripping) | Göz kaslarında genişleme (kitle etkisi) |
| Glokom | Koroidal granülom | Göz kapağı, kaş, kirpiklerde nodül |
| Katarakt | Koroidal maküler ödem | Sklerit |
| Retina neovaskülorizasyon | ||
| Vitre içi kanama | ||
| Optik nöropati | ||
| Optik sinir granülomu | ||
Göz kapakları ve orbita
Lakrimal gland ve konjoktiva tutulumu sıktır ve genellikle asemptomatiktir. Fakat bazen de yaygın granülomlar; diplopi gelişimi veya keratokonjonktivitis sicca (kuru göz) gelişimine sebep olabilirler. Konjonktiva ve göz kapağında gelişmiş olan granülomlar topikal (damla ve pomad) steroid tedavisine iyi yanıt verirler. Dirençli olgularda lezyon içi steroid enjeksiyonu yapılabilir. Granülomlar çok nadir olarak korneada görülebilir. Uzun süren ön üveitler korneada bant şeklinde keratopati gelişimine neden olabilirler.[4]
Oküler sarkoidin en sık görülen belirtisi üveittir. Üvea ön-orta-arka bölüm olmak üzere üç kısma ayrılır. Ön ve arka üvea farklı kan damarlarından beslenir.
Üveitlerde erken dönemde görülen; ağrı, ışığa karşı hassasiyet, sulanma, kızarıklık gibi belirtiler, sarkoidoza bağlı üveitlerde görülmeyebilir. Üveit sessiz belirti vermeden gelişirse fark edilmezden önce görme kaybı ve gözde hasara neden olabilir. Bu nedenle sarkoidoz hastalarının rutin olarak belirli aralıklarla şikâyetleri olmasa bile göz kontrolü yapılmalıdır. Sarkoidoza bağlı gelişen üveit Tablo 5.3‘de görüdüğü gibi ön-kamara, vitreus, pars plana, retina veya koroidde görülebilir.
| Tablo 5.3: Sarkoide bağlı geliflen üveitlerde yerleşim bölgeleri, belirti ve bulgular. | ||
|---|---|---|
| Yerleşim | Belirtiler | Muayene Bulguları |
| Ön kamara | Ağrı, kızarıklık, görmede bulanıklık, (bazen belirti vermez) | Koyun yağı şeklinde keratik presipitat İriste granülomatöz nodül(Koppe-Busacca) |
| Vitreus, pars plana | Uçuşmalar | Kartopu-inci tanesi şeklinde vitre opasiteleri |
| Retina-koroid | Görmede azalma | Maküler ödem-retinist |
Hastaların %20-70’inde ön kamarada gelişen ön üveit görülebilmektedir.[9] Ön üveit akut iritis veya iridosiklit şeklinde görülür. Bulguları koyun yağı şeklinde veya granülomatöz tarzda keratik prespitasyonlardır (Resim 5.10 ve 5.11).
Resim 5.10: Kornea arka yüzeyinde endotel üzerinde koyun yağı şeklinde, iri granülomatöz presipitasyonlar (Prof. Dr. İlknur Tuğal Tutkun arşivi. Değerli izinleri ile kullanılmıştır).
Resim 5.11: Kornea arka yüzeyinde endotel üzerinde orta boy granülomatöz presipitasyonlar (Prof. Dr. İlknur Tuğal Tutkun arşivi. Değerli izinleri ile kullanılmıştır).
Kronik ön üveit ise iris üzerinde nodüller oluşturur. İris yüzeyi üzerinde oluşan ganülomatöz nodüllere Busakka nodülleri denmektedir (Resim 5.12). Pupil kenarına yerleşmiş nodüllere ise koppe nodülleri denir (Resim 5.13).
Resim 5.12: İris yüzeyi üzerinde oluŞan Busakka nodülleri (Prof. Dr. İlknur Tuğal Tutkun arşivi. Değerli izinleri ile kullanılmıştır).
Resim 5.13: Pupilla kenarında oluşan Koppe nodülleri
(Prof. Dr. İlknur Tuğal Tutkun arşivi. Değerli izinleri
ile kullanılmıştır).
Bu nodüller bazen ön kamara açısında da görülebilir ve göz içi basınç artışına neden olabilirler (Resim 5.14). Kronik ön üveit bazen de korneada bant keratopati ve katarakt oluşumuna da neden olur ve görme kaybı oluştururlar.[10]
Resim 5.14: İris yüzeyinde busakka nodülü ve alt kadran
İntermediate (orta uvea) üveiti de kronik oküler sarkoidin sık belirtilerindendir. Vitreus, pars plana ve perifer retinada enflamasyon oluşumudur. Teşhisi detaylı göz muayenesi gerektirir. Fakat bazen de inci tanesi ve kartopu şeklinde vitre opasiteleri kolayca görülebilir. Bu bulgular sarkoidozis için spesifiktir.[11]
Arka üveit oküler sarkoidoz olgularının %20’sinden fazlasında görüldüğü bildirilmiştir.[12] Arka segment tutulursa en sık bulgu periflebittir, bu venlerin etrafında eksüdasyon, kılıflanma ile birlikte seyreder. Segment tarzında venlerde kılıflanma veya daha yaygın kılıflanma ve venler etrafında eksüda “candle wax dripping” denilen tabloyu oluşturur. Bu lezyon varlığı sarkoid için oldukça spesifik bir bulgudur. Fakat bu bulgu bazen subklinik seyreder ve ancak fundus fluoressein anjiyografide (FFA) tespit edilebilir. Mum damlacıkları olarak bilinen lezyonlara “taches de bougie” terimi ilk olarak 1949 yılında Franceschetti tarafından kullanılmış olup perifer retinada, damarlardan ayrı, çok sayıda küçük yuvarlak korioretinal lezyonları tanımlar.[4] Bir dönem için “candle wax dripping” ve “taches de bougie” tercüme hatası olarak aynı lezyon için kullanılmış olmasına rağmen sarkoidoz için karakteristik iki farklı bulguyu belirtirler.
Koroid lezyonları ise fundusta çok sayıda ve her yerde görülebilirler. Bu lezyonlar; sınırları belirgin mum damlacıkları şeklinde olabileceği gibi (taches de bougies) kabarık beyaz granülomlar şeklinde de görülebilir. Lezyon büyük olsa bile tedavi sonrası korioretinal skar bırakmamakta lezyon yerinde pigment epitel atrofisi kalmaktadır (Resim 5.15).
Koroid granülomları yaşlı olgularda sıklıkla (%72) kistoid maküler ödem ile beraberdir ve %42 olguda görme kaybı oluşturduğu bildirilmiştir.[13] Kapiller tutulumu neticesinde retinada iskemi, neovaskülarizasyon ve vitreus hemorajileri gelişebilir.[14]
Optik nöropatiNadir bir komplikasyondur, fakat ani görme kayıpları oluşturabilir. Optik sinir tutulumu papillit, papil ödem veya optik sinir başında granülom şeklinde görülebilir (Resim 5.16). Optik sinir tutulumu optik sinir başında solukluk ile başlar, tedavi edilmezse atrofiye gider.
Orbita tutulumuOküler sarkoidoz orbita yapılarını da etkileyebilmektedir. Orbita yapılarının tutulumu göz harekelerinde kısıtlama ve çift görmeye neden olabilir. Lakrimal gland tutulumu en sık görülür. Bazen lakrimal gland tutulumu olmadan da orbita içi kitle varlığı izlenebilir.[10]
Ayrıca sklerit, glokom ve katarakt gelişimi de izlenebilir. Glokom ve katarakt genellikle üveit birlikte görülürler. Bazen de tedavi için kullanılan steroidlerin yan etkisi olarak katarakt ve glokom gelişebilir.
Sklerit ise oküler sarkoidoz hastalarının %3’ünden azında görüldüğü bildirilmiştir.[1] Sklera tutulumu sıklıkla asemptomatik nodül şeklinde olup biyopsi yapıldığında sarkoidoz tanısı konulmasına yardımcı olurlar.
Oküler Sarkoidoz Tanısı
Oküler sarkoidozun tanısı hastanın hekime gelişinde ki şikayetler ve bulgulara bağlı olup bütün hastalarda ekstra oküler bulgular dahil detaylı muayene ve değerlendirme yapılmaktadır. Kesin veya muhtemel oküler sarkoidoz kriterleri ile birlikte üveitli bir hastada sarkoidoz teşhisi için gereken kriterler Şekil 5.2‘de verilmiştir.
Şekil 5.2:Oküler sarkoidoz tanı kriterleri.[11]
Çeşitli göz bulguları ve laboratuvar test sonuçları detaylı değerlendirilerek sonuca ulaşılabilir. Genelde sarkoidoz kesin tanısı koyulabilecek çok az spesifik bulgu vardır, fakat birçok bulgu tanıyı destekler niteliktedir.
Sarkoidoz düşündüren oküler bulgusu olan hastalarda transbronşiyal biyopsi (TBB) tanıyı destekler. Ayrıca adenopati de tanıyı destekleyici bir bulgudur. Bronkoalveoler lavaj da lenfosit artışı üveitli hastalarda tanıyı destekler.
Tablo 5.4‘de sarkoidozda gözde oluşan belirti ve bulgular ile sistemik test bulguları toplu olarak verilmiştir.
Üveitin ayırıcı tanısında enfeksiyona bağlı, enfeksiyon dışı ve idiopatik nedenler gözden geçirilerek dikkat edilmesi gerekir. Tablo 5.5‘de ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken hastalıklar verilmiştir. Özellikle toksoplazma ve tüberküloza ayırıcı tanıda dikkat edilmesi gerekir.
| Tablo 5.4: Sarkoidoz tanısını destekleyen oküler ve sistemik bulgular.[11] | |
|---|---|
| Göz Belirtileri | Testler |
| 1.Granülomatöz / Koyun yağı keratik prespitatlar ve/veya iris nodülleri(koppe/busacca) | 1.Negatif tüberkülin testi (ICG aşılı hastada) veya daha önce tüberkülin testi pozitif olanlardaz |
| 2.Trabeküler bölgede (ön kamera açısı) nodüller ve/veya çadır şeklinde periferik anterior sineşi(PAS) | 2.Yükselmiş angiotensin-convertingenzim (ACE) ve/veya yükselmiş serum lizozimi |
| 3.Kartopu / İnci tanesi vitreus opasiteleri | 3.Akciğer filminde bilateral hilar adenopati (BHL) |
| 4.Çok sayıda koryoretinal lezyonlar (aktif ve/veya atrofik) | 4.Karaciğer enzimlerinde yükselme |
| 5.Nodüler ve/veya segmental periflebit (candle wax dripping) ve/veya enflamasyonla beraber retinal makro anevrizmalar | |
| 6.Optik disk nodül(leri) granülom(ları) ve/veya solit koroidal nodül | |
| 7.Bilateralite | |
| Tablo 5.5: Üveitte ayırıcı tanı. | |
|---|---|
| Nonenfeksiyon | Enfeksiyon |
| Sarkoidoz | Toksoplazma |
| Idiopatik | Tüberküloz |
| Ankilozan spondilit | Fungal |
| Crohn hastalığı | Sifiliz |
| Romatoid artrit | Sitomegalovirüs |
| Behçet hastalığı | Herpes simpleks virüs |
| Wegener granülomatozu | Lyme hastalığı |
| Multipl skleroz | Toksokara |
| Vogt-Koyanagi-Harada sendromu | Herpes zoster virüs |
| Psoriazis | |
| Jüvenil idiopatik artrit | |
| Sistemik lupus eritematozus | |
| Poliartritis nodoza | |
| Travma | |
| Lenfoma | |
Tedavi
Oküler sarkoidoz steroid tedavisine çok iyi cevap vermektedir. Steroid tedavisi hem topikal hem de perioküler enjeksiyon şeklinde uygulanabilir. Sikloplejikler tedavi aşamasında sineşileri engellemek amacıyla kullanılmaktadır. Sistemik steroid tedavisi ise optik sinir tutulumu varsa veya ciddi veya dirençli posterior üveit varlığında kullanılmaktadır. Tedaviye başlangıç dozu hastalığın ciddiyetine göre ayarlanmaktadır. Genelde yüksek doz başlayarak enflamasyon baskılanınca yavaş yavaş doz azaltmak ve sakin dönemde düşük dozda uzun süre tedaviye devam edilir. Uzun süre steroid kullanımı hastalığın alevlenmesini önlemekte fakat steroide bağlı komplikasyonlara (glokom-katarakt gibi) neden olabilmektedir.
Sistemik steroid tedavisine ihtiyaç olduğunda başlangıç da üç gün üst üste 1 g/gün metil prednizolon intravenöz verildikten sonra 1 mg/kg/gün oral steroid tedavisine geçilebilir. Daha sonra doz yavaş yavaş azaltılır. Buna rağmen steroide dirençli hastalarda enflamasyon kontrol altına alınamazsa veya steroide bağlı komplikasyon gelişmesi durumunda sitotoksik etkili ilaçlar (metotreksat, azatiyoprin veya siklosporin gibi) tedaviye eklenir. Kistoid maküler ödem varlığında görme azalmaya başladığında erken dönemde tedaviye başlanmalıdır. Erken tedaviye başlanması gelişebilecek ciddi görme kayıplarını engelleyebilir. Kistoid maküler ödem varlığında ilk tedavi seçeneği steroiddir. Steroide rağmen gerilemeyen veya steroidin yan etkileri nedeni ile kullanılamadığı durumlarda pars plana vitrektomi önerilebilir.[15]
Oküler sarkoidoz hastalarında cerrahi girişimler enflamasyonun kontrol altında olduğu sakin dönemlerde uygulanmalıdır. Enflamasyonun aktif olmadığı dönemlerde uygulanan katarakt ve göz içi lens yerleştirme operasyonları ile görme artışları sağlanabilmektedir. Katarakt cerrahi sonrası görme artışı sağlanamayan olgularda daha önce oluşmuş glokomatöz hasar veya arka seğment tutulumuna bağlı kistoid maküler ödem sorumlu olabilir.[16]
Retina yüzeyinde oluşmuş neovaskülorizasyonlar antienflamatuar tedavi ile gerileyebilir. Retinal iskemi alanları varlığında medikal tedavi ile gerilemeyen neovaskülorizasyonlarda, vitre içi kanama varlığında lazer tedavisi uygulanabilir. Lazer tedavisi yaygın iskemilerde bütün retina yüzeyine (panretinal) veya neovaskülarizasyonların üzerine (fokal) uygulanabilir.[17]
Vitrektomi operasyonu ise uzun süre rezorbe olmayan vitre içi kanama varlığında, kronikleşen ve görmeyi engelleyen vitre opasitelerinde, ayrıca biyopsi ile ayırıcı tanıya gidebilmek için uygulanmaktadır. Vitrektomi ile göz içi enflamasyonun azaltılarak daha az sistemik ilaç tedavisine gereksinim olacağı, retina yüzeyindeki proliferatif değişikliklerin azaltılabileceği düşünülmektedir.[15]
Kaynaklar
- Jabs DA, Johns CJ. Ocular involvement in cronic sarkoidosis. Am J Ophthalmol 1986;102:297-301.
- Hunter DG, Foster CS. Ocular manifestations of sarcoidosis. In: Albert DM, Jacobiec FA, editors. Principles and Practise of Ophthalmology. Philadelphia: WB Saunders; 1994. p. 443-50.
- Mayers M. Ocular sarcoidosis. Int Ophthalmol Clin 1990;30:257-63.
- Rothova A, Ocular involvement in sarkoidosis. Br J Ophthalmol 2000;84:110-6.
- Jakob E, Reuland MS, Mackensen F, et al. Uveitis subtypes in a german interdisciplinary uveitis center–analysis of 1916 patients. J Rheumatol 2009;36:127-36.
- Rothova A, Buitenhuis HJ, Meenken C, et al. Uveitis and systemic disease. Br J Ophthalmol 1992;76:137-41.
- Dana MR, Merayo-Lloves J, Schaumberg DA, Foster CS. Visual outcomes prognosticators in juvenile rheumatoid arthritis-associated uveitis. Ophthalmology 1997;104:236-44.
- Lower EE, Broderick JP, Brott TG, Baughman RP. Diagnosis and management of neurological sarcoidosis. Arch Intern Med 1997;157:1864-8.
- Bradley D, Baughman RP, Raymond L, Kaufman AH. Ocular manifestations of sarcoidosis. Semin Respir Crit Care Med 2002;23:543-8.
- Baughman RP, Lower EE, Kaufman AH. Ocular sarcoidosis. Semin Respir Crit Care Med 2010; 31:452-62.
- Herbort CP, Rao NA, Mochizuki M; members of Scientific Committee of First International Workshop on Ocular Sarcoidosis. International criteria for the diagnosis of ocular sarcoidosis: results of the first International Workshop On Ocular Sarcoidosis (IWOS). Ocul Immunol Inflamm 2009;17:160-9.
- Silver MR, Messner LV. Sarcoidosis and its ocular manifestations. J Am Optom Assoc 1994;65: 321-7.
- Rothova A, Suttorp-van Schulten MS, Treffers W, Kijlstra A. Causes and frequency of blindness in patients with intraocular inflammatory disease. Br J Ophthalmol 1996 ;80:332-6.
- Steahly LP. Sarcoidozis and peripheral neovascularization. Ann Ophthalmol 1988:20;426-27.
- Kiryu J, Kita M, Tanabe T, Yamashiro K, Miyamoto N, Ieki Y. Pars plana vitrectomy for cystoid macular edema secondary to sarcoid uveitis. Ophthalmology 2001;108:1140-4.
- Akova YA, Foster CS. Cataract surgery in patients with sarcoidosis-associated uveitis. Ophthalmology 1994;101:473-9.
- Akbatur HH. Sarkoidozis. İçinde: Akbatur HH, Şengün A, editörler. Behçet Hastalığı, Endoftalmiler ve Üveitler. Ankara: Atlas Kitapçılık; 2002. s. 177-90.