Sarkoidozda Diğer Nadir Görülen Organ Tutulumları

Sarkoidoz non-kazeifiye granülomlarla seyreden nedeni bilinmeyen sistemik granülomatöz bir hastalıktır. Birçok sistem tutulumu olmakla birlikte çoğunlukla akciğer ve intratorasik lenf nodlarının tutulumu görülmektedir. Akciğerler en sık karşılaşılan tutulum yeridir. Çoğunlukla akciğer tutulumu ile birlikte veya bazen de tek başına (%2) tüm organlarda sarkidoz tutulumu görülebilir.[1] Türk Toraks Derneği (TTD) klinik sorunlar çalışma grubu tarafından tüm Türkiye’yi kapsayan son yıllarda yapılan bir çalışmada ülkemizdeki sarkoidoz hastalarında klinik ve epidemiyolojik özellikleri araştırılmıştır. Bu araştırmada elde edilen verilere göre ülkemizdeki ekstrapulmoner tutulum dağılım oranları Tablo 5.6‘da görülmektedir.^[2]

Bu bölümde göz, nörolojik ve kalp gibi sarkoidozda sık görülen organ tutulumlarının dışında kalan nispeten daha nadir olarak görülen ve kalp, göz veya nörolojik tutuluma göre hayatı direk tehdit etmeyen organ tutulumları anlatılacaktır.

Tablo 5.6: Türkiye’de ekstrapulmoner tutulum.[2]
	Hastalar (n:293)	Yüzde
Akciğer	290	99
Cilt(eritema nodosum dışı)	48	16.4
Lenf nodu (periferik)	39	13.3
Eklem	17	6.8
Göz	15	5.1
Nörolojik	8	2.7
Kalp	6	2.2
Gastrointestinal sistem	3	1.1
Üst solunum yolu	3	1.1
Böbrek	2	0.9

Genel Yaklaşım

Sarkoidoz tüm doku ve organları etkileyebileceğinden hastalık çok değişik belirtiler ile karşımıza çıkabilir. Tablo 5.7‘de sarkoidozda görülen seçilmiş nadir organ tutulumları görülmektedir.

Tüm hastalarda granülomatöz enflamasyon bulunduğu doku ve organ fonksiyonlarını bozarak o organa göre çok çeşitli belirti ve bulgu verebilir. Sarkoidoz tanısı olan bir hastada klinisyen her zaman sarkoidozun nadir bir tutulumunun olabileceğini akılda bulundurmalıdır. Özellikle daha önceden sarkoidoz tanısı almamış hastalarda, sarkoidoz ile karışabilecek hastalıkların ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Tanıyı desteklemek için çoğu zaman etkilenen organdan biyopsi yapılması gerekebilir. Bazı durumlarda ise, sarkoidoz ile uyumlu olarak klinik yanıtı değerlendirmek için kortikosteroid deneme tedavisi verilebilir. Bununla birlikte, klasik kortikosteroid tedavisine yanıt alınamayan hastalarda alternatif tanılar düşünülmelidir.

Hastalığın başlangıcında ekstrapulmoner organ tutulumu olan hastalar yeni organ tutulumu açısından risk oluştururlar. Yeni organ tutulumu hastalığın tanısından 2 yıl geçtikten sonra çoğunlukla nadir görülür. Sarkoidoz tanısından yıllar sonra ortaya çıkan yeni organ tutulumunun başka nedenlere bağlı olarak gelişmiş olması daha muhtemel olduğundan bu gruptaki hastalarda özellikle alternatif tanılar araştırılmalıdır.^[3]

Tablo 5.7: Organ sistemlerine göre nadir sarkoidoz tutulumlar›.
Organ	Tutulum şekli
Akciğer	Pulmoner vaskülit Miçetom Kaviteleflmifl nodül Lober atelektazi Trakeal stenoz Plevra tutulumu (Resim 5.17) Vena kava süperior sendromu Pulmoner hipertansiyon
Üst havayolu	Semer burun deformitesi Üst havayolu tutulumuna bağlı solunum yetmezliği Uyku apne sendromu Rinosinüzit
Orofarenks	Tonsil sarkoidozu Faringeal sarkoidozis Dilde kitle
Göz	Retinal vaskülit Optik nörit Granülomatöz orbital enflamasyon
Karaciğer	Masif hepatomegali Kolestatik sarılık Portal hipertansiyon ile siroz Masif splenomegali Hipersplenizm Hepatik ven trombozu
Gastrointestinal	Pankreasta kitle Mide tutulumu İnce ve kalın barsak tutulumu Apendisit
Böbrek	Granülomatöz interstisyel nefrit Glomerülonefrit Böbrek yetmezliği Nefrotik sendrom Renal arterit
Sinir sistemi	Optik kiasma tutulumu Aseptik menenjit Serebral vasküler oklüzyon Ensefalit Hipotalamik/hipofiz tutulumu Hidrosefali Horner sendromu Serebellar tutulum Psödotümör serebri Beyin kökü tutulumu Intraspinal kitle Mononöritis multipleks Perferik nöropati
Kalp	Kapak hastalığı Perikard tutulumu Ventrikül/atriumda kitle Ani ölüm
Eklemler/kas iskelet sistemi	Polimiyozit Kemik kistleri Kronik progresif miyopati Osteoporoz
Hematolojik	Hipogamaglobülinemi Lenfödem Idiyopatik trombositopenik purpura
Endokrin bezler	Heerfordt sendromu Diabetes insipidus Troidde kitle

Resim 5.17: Plevra biyopsisi ile non-kazeifiye granülomatöz
iltihabın gösterildiği plevra tutulumu olan
sarkoidoz hastası.

Gastrointestinal Sistem ve Karaciğer Tutulumu

Hastaların çoğunlukla çok ileri dönemlere ilerlemediği sürece karaciğer veya dalak tutulumuna ait belirtileri olmadığından, bu organların tutulum oranının olduğundan daha düşük olarak hesaplandığı düşünülmektedir. Karaciğer biyopsilerinde %50’nin üzerinde granülomlar tespit edilebilmesine rağmen hepatomegali hastaların %20’sinden azında görülür.^[4] ABD’de 10 merkezin katıldığı bir vaka kontrol araştırmasında karaciğer tutulum oranı %11.5 olduğu tespit edilmiştir.^[1] Karaciğer tutulumuna ait spesifik bir belirti veya bulgu yoktur, bu hastalar çoğunlukla belirti vermezler ya da nonspesifik belirtileri vardır. Nadiren siroz, kolestatik karaciğer hastalığı veya hepatik ven trombozu görülebilir. Klinik olarak önemli bir karaciğer hastalığı, çok sayıda granülomları olan hastalarda bile çoğunlukla yoktur. Hastalık çoğu zaman alkalen fosfataz ve gama-glutamil transferaz gibi karaciğer fonksiyonlarını gösteren biyokimyasal testlerde yükselme ile kendini gösterir. Karaciğeri tutulan hastaların %35’inde karaciğer fonksiyon testleri anormal bulunabilir. Bu oran histolojik değişikliklerin oranından daha azdır ve hastalığın şiddeti ile arasında bir ilişki yoktur. Karaciğer enzimleri sıklıkla spontan olarak veya steroid tedavisi sonrası normale döner. Alkalen fosfataz karaciğer tutulumunu göstermede gama glutamil transferaza göre daha üstündür. Hiperglobulinemi görülebilir. Sarılık nadirdir ve intrahepatik kolestaz, hemoliz, hepatoselüler disfonksiyon ve karaciğer hilusundaki lenf bezlerindeki granülomların ekstrahepatik safra yollarında obstruksiyon oluşturmasına bağlı gelişebilir. Portal hipertansiyon, karaciğer yetmezliği ve karaciğer fonksiyon bozukluğuyla ilişkili olarak artmış mortalite nadirdir.

Özellikle tipik akciğer tutulum bulguları olan hastalarda karaciğer enzimlerindeki yükselme karaciğer tutulumunun göstergesi olarak kabul edilebilir (Resim 5.18).

Bununla birlikte, şüphe duyulan hastalarda karaciğer biyopsisinde nonkazeifiye granülomların gösterilmesi gerekebilir. Karaciğerdeki granülomatöz iltihap sarkoidozis için spesifik değildir. Bu hastalarda tipik klinik ve/veya akciğer grafisi bulguları ile birlikte başta tüberküloz gibi enfeksiyonların ekarte edilmesi karaciğer tutulumunun göstergesi olarak kabul edilir.

Hepatik sarkoidozun tedavisi hastanın klinik durumuna göre değerlendirilmelidir. Karaciğer tutulumu çoğunlukla diğer organların tutulumlarıyla birlikte değerlendirilmelidir. Asemptomatik izole karaciğer tutulumu olan hastalarda kortikosteroid tedavisi verilmesine gerek yoktur. Hastaların yakın takibi ile kendi kendine remisyon beklenebilir. Bununla birlikte, şiddetli kolestaz,^[5] diffüz intrahepatik biliyer striktür,^[6] hepatik ven trombozu^[7] veya portal hipertansiyon^[8] bulguları olan hastalarda kortikosteroid tedavisi uygulanmalıdır.

Sarkoidozda dalak tutulumu %10-50 arasında değişen oranlarda bildirilmektedir. Fizik muayeneye göre %5-14, radyolojik testlere göre %33-53, doku biyopsisine göre %24-59 oranlarında saptanmıştır.^[9,10] Splenik sarkoidozlu hastalar sıklıkla asemptomatiktir. Sol üst kadran ağrısı gelişebilir. Gece terlemesi, ateş gibi konstitüsyonel semptomlar sıklıkla bulunur. Masif splenomegali, dalak tutulumu olan hastaların, %3’ünde görülür. Splenik sarkoidoz bazen hipersplenizm ve buna bağlı anemi, trombositopeni, lökopeni veya pansitopeni oluşturabilir.

Splenomegalinin görüldüğü sarkoidozlu hastalarda her zaman akciğer tutulumu ve çoğu kez de karaciğer tutulumu vardır. Sarkoidozda dalak tutulumunun kesin tanı yöntemi dalak biyopsisidir. Ancak dalak biyopsisi zor, komplikasyonları çok ağır olan bir işlemdir. Bu sebeple fizik muayene ve radyolojik olarak saptanan anormallikler dalak tutulumu açısından yeterli kabul edilir. Çoğu zaman dalak tutulumuna karaciğer de eşlik ettiğinden karaciğer biyopsisi tanıya yardımcı olabilir (Resim 5.18). Dalakta büyüme olmaksızın hastada lökopeni görülmesi, kemik iliği tutulumuna işaret edebilir ama çoğunlukla lökopeniye sebep olan mekanizma kandaki T hücrelerinin hastalığın olduğu yerlere göçüdür.

Resim 5.18: Sarkoidoz tanısı ile izlenen hastanın karaciğer fonksiyonlarında bozulma görülmesi üzerine
yapılan karaciğer biyopsisinde çok sayıda non-kazeifiye
granülomlar görüldü. Hastanın abdominal BT incelemesinde
hafif bir hepatomegali dışında özellik görülmezken
dalakta çok sayıda mikronodüler görünüm

Klinik olarak anlamlı gastrointestinal sistem tutulumu sarkoidozda nadirdir. Bununla birlikte, gastrointestinal sistemin çoğu organlarına ait tutulum bildirilmiştir. Mide tutulumu çoğunlukla peptik ülser bulguları ile veya mide duvarının granülomatöz iltihaba sekonder olarak daralmasına bağlı belirtiler ile kendini gösterir.^[11] Bu hastalarda görülen epigastrik ağrı ve yanma mide asidini kontrol edici ilaçlar ile düzelmez. Tanı uyumlu klinik bulguları olan hastalarda histopatolojik olarak non-kazeifiye granülomatöz iltihabın gösterilmesi ile konur.

İnce barsaklar, kolon, pankreas ve apendiksde nadiren sarkoidoza bağlı tutulum görülebilir.^[12] Periumbilikal ve epigastrik karın ağrısı ve persistan ishal bu hastaların en başta gelen şikâyetleri olabilir. Çoğu zaman hastalığın ayırıcı tanısını Crohn, çölyak ve tüberküloz gibi hastalıklardan yapabilmek için endoskopik biyopsiler gereklidir. Ancak nadiren hastalık Crohn ve ülseratif kolon hastalığı ile birlikte görülebilir.^[13]

Hiperkalsiüri ve Hiperkalsemi

Diyet ile alınan kalsiyumun hiperabsorbsiyonu sarkoidoz hastalarının yarısına yakınında görülebilir. Alınan fazla kalsiyum idrar yolu ile atılarak hiperkalsiüriye ve hastaların yüzde 2 ile 20’si kadarında hiperkalsemiye yol açabilir.^[14-16] Çoğu hasta asemptomatik olmakla beraber nefrolitiazis, nefrokalsinozis, böbrek yetmezliği ve poliüri oluşabilecek komplikasyonlar arasında sayılabilir.

Kalsiyum metabolizmasındaki bu disregülasyon akciğerler ve lenf bezlerinde aktive mononükleer hücreler, özellikle makrofajlar ve granülomatöz doku tarafından D vitamininin en aktif metaboliti olan 1-25 dihidroksi vitamin D’nin (kalsitriol) aşırı üretimi sonucu geliştiği bilinmektedir.^[16,17] D vitamini ekspresyonu ile ilgili bu up-regülasyonun nedeni tam olarak anlaşılmasa da sarkoidozda tespit edilemeyen antijene karşı adaptif bir yanıt olduğu düşünülmektedir.^[17] Hiperkalsemi özellikle güneş ışığına yoğun maruz kalınan yaz aylarında daha sık olarak görüldüğünü gösteren veriler olmakla beraber;^[18] yazın daha düşük, sonbaharda ise kalsiyum düzeyinin daha yüksek olduğu yayınlarda bulunmaktadır.^[19] Diyet ile alınan D vitamini serum kalsiyum düzeyini etkileyebilmektedir. Hiperkalsemi subakut sarkoidozda geçici olabilmesine karşın, kronik sarkoidozlu hastalarda hastalığın aktivitesine bağlı olarak daha dirençli olabilmektedir.

Hiperkalsemiye bağlı belirtiler arasında poliürü, polidipsi, renal kolik, letarji, dispepsi, anoreksi, konstipasyon, depresyon ve uyuşukluk yer almaktadır. Sarkoidozlu hastalarda serum kalsiyum düzeyinin 14 mg/dL’nin üzerindeki değerler çok nadir olarak görülür.

Tedavideki amaçlar şunlardır:

1. Oral ve intravenöz olarak kalsiyum bileşenlerini, diyet ile alınan kalsiyum ve D vitaminini azaltmak
2. İntravasküler volümü artırmak
3. Makrofaj ve granülomlar tarafından aşırı kalsitriol oluşumunu engellemek
4. Kalsitriol aracılı aşırı kalsiyum emilimini ve kemik rezorbsiyonunu engellemek

Hastalara güneş ışığından kaçınması, diyet ile D vitamini ve kalsiyum alımını kısıtlaması ve günde 3-4 L’nin üzerinde sıvı alması tavsiye edilmelidir. D vitamininin en başta gelen kaynakları balık, karaciğer ve yumurta sarısıdır. Prednizonun 20-40 mg/gün dozunda verilmesi endojen kalsitriol oluşumunu önlemek için en etkili yöntemdir. Kortikosteroidler hızlı bir şekilde dolaşımdaki kalsitriol seviyesini düşürerek 3-5 gün içinde serum kalsiyum düzeyinde azalma sağlarlar. Serum kalsiyum düzeyinin 2 haftalık bir dönemde düzelmemesi hiperparatiroidizm, lenfoma, karsinoma veya myeloma gibi birlikte bulunabilen alternatif tanıları akla getirmelidir. Serum kalsiyum düzeyi yakından izlenmeli, steroid yan etikleri veya steroidlere yanıtsızlık durumlarında alternatif olarak klorakin veya hidroksiklorakin denenmelidir.^[20,21]

Renal Tutulum

Klinik olarak anlamlı renal tutulum sarkoidoz hastalarında nadiren görülür. Sarkoidozda böbrek doğrudan tutulum gösterebileceği gibi hiperkalsemi, hiperkalsiüri veya nefrokalsinozise sekonder olarak gelişebilecek böbrek yetmezliği tablosu ile de karşılaşılabilir. Böbrek tutulumu daha çok kronik sarkoidozun bir komplikasyonu olarak görülmektedir. Renal granülomatöz hastalıkların %50’sinin sarkoidoza bağlı geliştiği ve granülomatöz intertisyel nefritlerin de %29’unun sarkoidoza bağlı olduğu bildirilmiştir.^[22] Renal sarkoidoza bağlı olarak nefrotik sendrom, glomerülonefrit, tübüler-intertisyel hastalık, üremi ve böbrek yetmezliği görülebilir.^[23] Kalsiyum metabolizmasındaki değişikliler, renal parankimin granülomatöz infiltrasyonu, glomerüler hastalık veya renal arteritis hastalığın patogenezinde rol oynadığı öne sürülmektedir. Bunların dışında, renal kanseri olan hastalarda sarkoidoza benzer granülomatöz reaksiyonlar bildirilmiştir.^[24]

Kas İskelet Sistemi Tutulumu

Sarkoidoz hastalarında artralji daha sık (%70) görülen bir belirti olmasına karşılık artrit ve periartrit hastaların %14-38’de görülebilmektedir.^[25] Artrit sarkoidozda akut ve kronik form olmak üzere iki şekilde görülebilir. Akut artrit gezici ve intermitant olabileceği gibi sarkoidozun diğer bulgularından birkaç ay önce kendini gösterebilir. Bu bulgular reaktif artrit, romatoid artrit ve spondiloartropatiler ile karışabilir.^[26] Löfgren sendromunda sarkoidozun eritema nodosum ve bilateral hiler adenopati gibi diğer bulguları ile birlikte akut artrit görülür. Bu tabloda artrit gezici değildir ve çoğunlukla büyük eklemler ve özellikle ayak bilekler ve dizler tutulur.^[27] Bu tablo çoğunlukla beyaz ırktaki kadınlarda görülürken, siyah ırkta nadiren bildirilmiştir. Ateş ve diğer konstitüsyonel semptomlar çoğunlukla artrite eşlik edebilir. Hastaların büyük çoğunluğu (%81) akciğer grafisine göre evre I hastalıktır.^[25]

Kronik sarkoid artriti oldukça nadir bir durumdur. Çoğunlukla kronik cilt lezyonlarına eşlik edebilir ve siyah ırkta daha fazla görülür. Orta ve büyük eklemlerin tutulumu simetriktir ve tenosinovit eşlik edebilir. Sinovyal doku biyopsisinde nonkazeifiye granülomlar tespit edilebilir.

Akut sarkoid artriti olan hastaları soğuk uygulama ve nonsteroidal antienflamatuar ilaçlarla düzelir ve rekürrens nadiren görülür. Bu hastalar glukokortikoidlerle de etkili bir şekilde tedavi edilebilirler. Kronik destrüktif artritli hastalarda sistemik ve/veya lokal olarak kortikosteroidler gereklidir. Kortikosteroidlere bu hastalarda metotreksat veya azatiyoprin eklenebilir.^[25]

Diffüz non-spesifik miyalji, eklem ve kaslarda sertleşme sarkoidozlu hastalarda sık karşılaşılan şikayetler arasında yer alır. Bu semptomlara çoğu zaman yorgunluk ve depresyon eşlik eder. Bu belirtiler fibromiyaljia romatikaya çok benzerlik gösterir. Bu belirtilerin kronik hastalığa eşlik eden genel belirtiler mi bağlı geliştiği ya da sarkoidoz ile direk ilişkili başka bir mekanizmasının mı rol aldığı tam olarak bilinmemektedir. Sarkoidozlu hastalarda artmış sıklıkta karpal tünel sendromu da bildirilmiştir. Sarkoidozlu hastalarda nadiren polimiyozite benzer akut enflamatuar miyopati, palpabl miyopatik nodüller ve kronik progresif miyopati görülebilir.^[25]

Sarkoidoz miyopatisinin tedavisinde kortikosteroidler kullanılmaktadır. Bu konuda dikkat edilmesi gereken konuların başında miyopatinin steroidlere bağlı olarak gelişmediğinin belirlenmesidir.

Kemik Tutulumu

Sarkoidozda kemik tutulumu yaklaşık olarak hastaların %5’inde (%1-13) görülür.^[28] Kemik lezyonları çoğunlukla infiltratif cilt lezyonları, özellikle lupus pernio ve çoklu organ tutulumlarına eşlik eder. Bu nedenle, bir hastada kemik lezyonlarının bulunması daha kronik ve dirençli hastalığın göstergesi olarak kabul edilebilir. Kemik tutulumu olan hastaların üçte birinde herhangi bir semptom görülmez. Sarkoidozda kemik tutulumu nadiren başvuru belirtisi olabilir. Hastalar genellikle asemptomatiktirler, bazen tutulum şiddetli olduğunda ya da eklemler etkilendiğinde hastalar ağrıdan şikâyet edebilirler. El ve ayak kemikleri en sık olarak tutulur. Bunun dışında kafatası, vertebra, kaburgalar, maksilla ve nazal kemiklerin tutulumu da görülebilir. Seronegatif artritler ve gutta da görülen daktilitis ve parmakların sosis şeklinde şismesi bu hastalarda görülebilir. Osteporoz ve osteopeni de sarkoidozlu hastalarda görülebilir.

Sarkoidozda kemik lezyonları daha çok kistiktir; zımba deliği, osteolizis, kortikal kemiğin retikülarizasyonu veya kortikal defektler ve çok nadiren de sklerotik lezyonlar bildirilmiştir.^[28] Biyopside medüller kavitede granülomlar ve komşu yapıların destrüksiyonu gösterilebilir. Teknesyum ile yapılan kemik sintigrafisinde artmış tutulum görülmesi malignensiler ile karışmasına neden olabilir. Bilgisayarlı tomografide kemik destrüksiyonu veya sklerosisi ile birlikte ekstra-oseoz kitle veya yumşak dokulara yayılım görülebilir. Manyetik rezonans görüntülemede T1’de azalmış sinyal, T2’de artmış sinyal ile birlikte nonspesifik lezyonlar görülür.^[25]

Sarkoidoz tanısı almış hastalarda tipik kistik tutulum özelliği gösteren hastalarda kemik tutulumunun tanısı kolaydır. Bununla birlikte, sklerotik tutulum veya etraf dokulara bası yapan infiltratif özellik gösteren durumlarda meme veya akciğer kanserine bağlı metastatik hastalık, lenfoma, Paget hastalığı gibi hastalıkları ekarte etmek için biyopsi gerekebilir.

Sarkoidoz kemik tutulumu kortikosteroidlere ve diğer ilaçlara iyi cevap vermezler. Nonsteroidal antienflamatuar ilaçlar, kolşisin ve klorakin ile semptomatik rahatlama sağlanabilir.^[29]

Osteoporoz

Lokalize kemik lezyonları dışında sarkoidoz hastalarında jeneralize kemik kaybı da tanımlanmıştır.^[25] Sarkoidozda oluşan osteoporozun nedeni kesin olarak bilinmemekle beraber en sık suçlanan nedenler arasında diffüz olarak iskelet sisteminde granülomatozis, kalsitriol ve osteoklastik aktive edici faktör, hiperkalsemi ve hiperkalsiüriye bağlı düşük kalsiyum alımı, azalmış fiziksel aktivite, kortikosteroidlerle tedavi yer almaktadır. Sarkoidozda görülen osteoporoz ile kemik kırılma riski ilişkisi hakkında veri yoktur. Buna karşın, kortikosteroidlerin kronik kullanımının kırık riskini artırdığı bilinmektedir.

Sarkoidoz hastalarında kemik kaybının önlenmesi ve tedavisinin önünde önemli zorluklar bulunmaktadır. İyi beslenme, sigara içmenin bırakılması, alkol alımının azaltılması, uygun fiziksel aktivite, egzersiz gibi yaşam şekli değişiklikleri, kortikosteroid dozunun minimum düzeye azaltılması ve alternatif immünosupresif ilaçların düşünülmesi tüm hastalarda düşünülebilecek genel önlemler arasında yer almaktadır. Osteoporozlu hastalarda sık olarak kullanılan kalsiyum ve D vitamini kullanımı sarkoidoz hastalarında hiperkalsemi ve hiperkalsiüri nedeni ile tartışmalı ve rölatif olarak kontraendike kabul edilmektedir. Bu nedenle, steroide bağlı gelişen osteopenide kalsitonin ve bifosfonatlar tercih edilmelidir.^[30]

Sarkoidozda Diğer Nadir Organ Tutulumları

Aktif sarkoidoz hastalarında anemi ve trombositopeni en sık olarak görülen hematolojik anormalliktir. Kronik sarkoidozda nonklonal hipergamaglobilinemi, pansitopeni, idiopatik trombositopenik purpura, lenfopeni, lökopeni, otoimmün hemolitik anemi bildirilmiştir. İntrabdominal veya alt ekstremite bölgesel lenf bezlerinin kronik enflamasyona bağlı skarlaşması sonucu kronik lenfödem nadiren görülebilir.^[3]

Sarkoidoza bağlı testis, epididim ve prostat tutulumu bildirilmiştir. Hastalık çoğunlukla testislerde şişlik ile kendini gösterdiğinden kanserden ayırıcı tanısını yapabilmek için biyopsi gerekmektedir. Bu hastalarda sekonder infertilite gelişebilir. Kadınlarda uterus ve yumurtalık tutulumu çok nadiren olarak bildirilmiştir. Hastalık daha çok dismenore yakınmaları ve uterusta kitle şeklinde kendini gösterir.^[31]

Sarkoidoz üst solunum yollarının her seviyesini etkileyebilir. Epiglot, ses telleri, artenoidler, larinks ve subglotik alan sarkoidoaza bağlı üst solunum yollarında tutulum gösterebilen alanlardır. Sarkoidozda nazal mukoza ve sinüslerin tutulumu burun akıntısı, nazal blokaj, epistakzis, postnazal akıntı ve baş ağrısına neden olabilir. Laringeal bölgenin tutulması ses kısıklığı, stridor, disfoni, öksürük ve boğazda yumru hissine yol açabilir.

Meme sarkoidozu genelikle kitle lezyonuna yol açar ve malign oluşumlardan ayırt edebilmek için biyopsi gerekir.

Hamilelik ve Sarkoidoz

Sarkidoz daha çok üreme çağındaki kadınlarda görüldüğünden hamilelik dönemine rastlayabilir. Bununla birlikte, hamileliğin direk olarak sarkoidoza etkisi yoktur. Hastalık çoğunlukla bu dönemde remisyona girebilir ve steroid ihtiyacı bu dönemde azalabilir. Bazen doğum sonrası dönemde bazı hastalarda relaps görülebilir. Hamilelik döneminde neden hastalığın remisyona girdiği kesin olarak bilinmemekle birlikte, sitokin profilinin T-helper tip 1 hücrelerinden tip 2 reaktiviteye kayma olmasının yol açtığı öne sürülmektedir.^[3] İleri evre hastalığı olan, kortikosteroid dışı immünosupresif ajan gereksinimi olan hastalarda daha kötü bir prognoz beklenmelidir.

Kaynaklar

1. ACCESS Research Group. Design of a case control etiology study of sarcoidosis (ACCESS). J Clin Epidemiol 1999;52:1173-86.
2. Okumuş G, Müsellim B, Çetinkaya E, et al. Extrapulmonary involvement in patients with sarcoidosis in Turkey. Respirology 2011;16:446-50.
3. Moller DR. Rare manifestations of sarcoidosis. European Respiratory Monograph 2005;10:233-50.
4. Devaney K, Goodman ZD, Epstein MS, Zimmerman HJ, Ishak KG. Hepatic sarcoidosis: clinicopathologic features in 100 patients. Am J Surg Pathol 1993;17:1272-80.
5.   Bécheur H, Dall’osto H, Chatellier G, et al. Effect of ursodeoxycholic acid on chronic intrahepatic cholestasis due to sarcoidosis. Dig Dis Sci 1997;42:789-91.
6. Alam I, Levenson SD, Ferrell LD, Bass NM. Diffuse intrahepatic biliary strictures in sarcoidosis resembling sclerosing cholangitis. Case report and review of the literature. Dig Dis Sci 1997;42:1295-1301.
7. Russi EW, Bansky G, Pfaltz M, Spinas G, Hammer B, Senning A. Budd-Chiari syndrome in sarcoidosis. Am J Gastroenterol 1986;81:71-5.
8. Tekeste H, Latour F, Levitt RE. Portal hypertension complicating sarcoid liver disease: case report and review of the literature. Am J Gastroenterol 1984; 79:389-96.
9. Judson MA. Hepatic and splenic sarcoidosis. In: Baughman RP, editor. Sarcoidosis: Lung Biology in Health and Disease. New York: Marcel Dekker; 2006. p. 571-92.
10. Warshuer DM, Molina PL, Hamman SM, et al. Nodular sarcoidosis of the lever and spleen: analysis of 32 cases. Radiology 1995;195:757-62.
11. Afshar K, BoydKing A, Sharma OP, Shigemitsu H. Gastric sarcoidosis and review of the literature. J Natl Med Assoc 2010;102:419-22.
12. Sharma A, Kadakia J, Sharma O. Gastrointestinal sarcoidosis. Sem Respir Med 1992;6:442-7.
13. Fries W, Grassi SA, Leone L, et al. Association between inflammatory bowel disease and sarcoidosis. Report of two cases and review of the literature. Scand J Gastroenterol 1995;30:1221-3.
14. Hoffbrand, BI. The kidney in sarcoidosis. In: James, DG, editor. Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders. New York: Marcel Dekker; 1994. p. 335.
15. Lower, E. Renal sarcoidosis. In: Baughman R, editor. Sarcoidosis. New York: Taylor & Francis: 2006. p. 651.
16. Rizzato, G. Calcium metabolism. In: Baughman R, editor. Sarcoidosis. New York: Taylor & Francis: 2006. p. 635.
17. Schwarz MI. Sarcoidosis. In: Schwarz MI, King TE, editors. Interstitial Lung Disease. London: B.C. Decker Inc.; 1998. p. 354.
18. Cronin CC, Dineen SF, O’Mahony MS, Bredin CP, O’Sullivan DJ. Precipitation of hypercalcemia in sarcoidosis by foreign sun holidays: report of four cases. Postgrad Med J 1990;66:307-9.
19. Putkonen T, Hanukseal N, Hahme H. Calcium and phosphorus metabolism in sarcoidosis. Acta Med Scand 1965;177:327-55.
20. Adams J, Diz M, Sharma O. Effective reduction in the serum 1,25-dihydroxy vitamin D and calcium concentration in sarcidosis associated hypercalcemia with short course of chloroquine therapy. Ann Intern Med 1989;111:437-8.
21. Barré PE, Gascon-Barré M, Meakins JL, Goltzman D. Hydroxychloroquine treatment of hypercalcemia in a patient with sarcoidosis undergoing hemodialysis. Am J Med 1987;82:1259-62.
22. Javanud N, Belenfant X, Stirnemann J, et al. Renal granulomatosus: a retrospective study of 40 cases and review of the literature. Medicine (Baltimore) 2007;86:170-80.
23. Bergner R, Hoffmann M, Walderr R, Uppencamp M. Frequency of kidney disease in chronic sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2003;20:126-32.
24. Sharma OP. Renal sarcoidosis and hypercalcemia. European Respiratory Monograph 2005;10:220-32.
25. Jansen TLTA, Geusens PPMM. Sarcoidosis: joint, muscle, and bone involvement. Eur Respir Monograph 2005;10:210-9.
26. Pettersson T. Rheumatic features of sarcoidosis. Curr Opin Rheumatol 1998;10:73-8.
27. Mañá J, Gómez-Vaquero C, Montero A, et al. Löfgren’s syndrome revisited: a study of 186 patients. Am J Med 1999;107:240-5.
28. James DG, Neville E, Carstairs LS. Bone and joint sarcoidosis. Semin Arthritis Rheum 1976;6:53-81.
29. Wilcox A, Bharadwaj P, Sharma OP. Bone sarcoidosis. Curr Opin Rheumatol 2000:;12 321-30.
30. Montemurro L, Schiraldi G, Fraioli P, Tosi G, Riboldi A, Rizzato G. Prevention of cortisteroid-induced osteoporosis with salmon calsitonin in sarcoid patients. Calcif Tissue Int 1991;49:71-6.
31. Holmes J, Lazarus A. Sarcoidosis: extrathoracic manifestations. Dis Mon 2009;55:675-92.