Sarkoidozda Cilt Tutulumu (Kutanöz Sarkoidoz)

Özlem Karabudak

Tanım

Sistemik granülomatöz bir hastalık olan sarkoidozun deri tutulumu oldukça sık görülür. Akciğerlerden sonra en sık tutulan ikinci organdır.[1] Deri tutulumu iki nedenle önemlidir. Birincisi diğer organ tutulumlarının tanımlanması için gereken radyolojik görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç yoktur, dermatolojik muayene ile lezyon fark edilebilir. İkincisi tanıyı doğrulamak için gerekli invazif biyopsilere kıyasla daha kolay yapılabilen deri punch biyopsisi ile tanıya yaklaşır. Kutanöz sarkoidozis başta pulmoner tutulum olmak üzere aşikar klinik bulgu vermeyen diğer organ tutulumlarının habercisi olabilir.[2-4]

Dermatolojide sifiliz gibi ‘büyük taklitçi’ olarak anılan deri sarkoidozu klasik lezyonlarının yanı sıra çok çeşitli dermatolojik elemanter lezyon yelpazesi ile kendini gösterebilir.[5,6]

Tarihçe

Hastalığa ait klinik tanımlamalar daha önceleri Jonathan Hutchinson (1877) ve Ernest Besnier (1898) tarafından yapılmışsa da ‘sarkoidosis’ terimini ilk kez 1899 yılında Norveçli bir dermatolog olan Caeser Boeck kullanmıştır. Boeck hastalığa ait deri lezyonunu Latince sarkoma benzer ‘sarkodes‘ (et gibi) olarak ifade etmiş ve o itibaren bu terim kullanılmaya başlanmıştır.[6-8]

Epidemiyoloji

Sarkoidoz dünyanın her yerinde, her yaşta görülebilen, her iki cinsi de etkileyen bir hastalıktır. Amerika Birleşik Devletleri’nde ve Güney Afrika’da yapılan birçok etnik kökenli hastaların bulunduğu çalışmalarda beyaz ırka kıyasla zencilerde daha sık gözlendiği, Avrupa’da ise kuzey Avrupa ülkelerinde insidansının güneye kıyasla fazla olduğu göze çarpmaktadır. 20-29 ile 40-49 yaş olmak üzere iki dekatta yoğunlaşır. Yapılan birçok çalışmada sonuç prevalansın kadınlarda hafifçe yüksek olduğu yönündedir. Kaynaklar arası farklılıklar olmakla birlikte sarkoidoz olgularının %9 ile 37’sinde kutanöz tutulum gözlenmektedir.[2,3,6,9]

Klinik Bulgular

Sarkoidoza ait deri bulguları klasik olarak histopatolojik olarak nonspesifik enflamatuar reaksiyon paterni gösteren spesifik olmayan lezyonlar ve tipik granülomatöz infiltratın bulunduğu spesifik lezyonlar şeklinde sınıflandırılır.

Spesifik olmayan deri lezyonları
Spesifik olmayan deri lezyonları genelde sarkoidozun akut döneminde ortaya çıkar ve iyi prognoz belirtisidir.[4,10]

Eritema nodozum: En sık rastlanılanı eritema nodozumdur (EN).[1] Genelde bacak ön yüzünde görülür. Ancak nadirde olsa üst ekstremite lokalizasyonları da söz konusudur. Lezyonlar gergin, eritemli, bazen sarı portakal renkli, basmakla ağrılı subkutan nodositeler şeklindedir. Beraberinde halsizlik, eklem ağrısı ve ateş olabilir. Eritema nodozum oluşumuna neden olan durumlar arasında ilk sırayı beta hemolitik streptekoklar alsa da yapılan çeşitli çalışmalarda EN olgularının %10-22’sinde etiyolojik nedenin sarkoidoz olduğu saptanmıştır. Sarkoidozda oluşan EN’nin klinik ve histopatolojik diğer nedenlerle oluşan EN’den farklı değildir.[10-12]

Eritema nodosum nadir de olsa gebelik gibi fizyolojik durumların yanı sıra diğer bakteriyel (mikobakterium tüberküloz, salmonella, yersinia gibi) ve fungal enfeksiyonlar (koksidiomikozis, blastomikozis), viral enfeksiyonlar, sistemik hastalıklar (Behçet hastalığı, lenfomalar, enflamatuar barsak hastalığı gibi), ilaçlar (östrojen, sulfonamid, altın ve oral kontraseptifler) gibi çok çeşitli sebeplerle ya da idiopatik (%50) olarak meydana gelebilmektedir.

Sarkoidoz olgularının yaklaşık %25’inde EN ortaya çıkar. EN olan sarkoidozlu olguların kendiliğinden iyileşme oranı daha yüksektir. Bu olguların çoğunda lezyon 3-8 haftada spontan iyileşir. Ancak kısa sürede tekrar ortaya çıkar. Olguların yaklaşık %85’inde 2 yıl içinde spontan olarak kaybolur.[3,7,12]

Tipik EN lezyonlarında tanı için genelde biyopsiye ihtiyaç duyulmaz ancak klinik olarak şüphe duyulan her olguda biyopsi yapılmalıdır. Biyopside septal pannikülit varlığı saptanır. Erken dönemde nötrofilden zengin lenfositik infiltrat gözlenirken geç dönemde septa fibrotik bir hal alır. Ayrıca erken dönemde görülebilen septalara biriken histiyositlerin oluşturduğu granülomlar (Miescher granülomu) EN için patognomonik olmasa da karakteristiktir.[9,10,12,13]

Sistemik sarkoidozda eritema nodosuma bilateral lenfadenopati eşlik etmesi durumu Löfgren sendromu olarak adlandırılır. Bu sendromda sıklıkla tabloya poliartralji veya artrit de eklenir. Bu tür olgularda hastalık akut olarak ortaya çıkar ve yaklaşık iki sene içinde spontan rezolüsyona uğrar.[2,5] Sarkoidozda iyi prognoz belirtisidir.[8,9]

Eritema nodozum dışında nonspesifik deri lezyonları olarak nadir de olsa Sweet sendromu, eritema multiforme, pyoderma gangrenozum, kalsifikasyon gözlenebilir. Ayrıca sadece vücutta yaygın kaşıntı ile giden sarkoidoz olguları da bildirilmiştir.[9,14-17]

Sweet sendromu (akut febril nötrofilik dermatoz): Aniden ortaya çıkan ateş, deri bulguları, periferik kanda ve dokuda nötrofili ile giden bir tablodur. Başta otoimmün hastalıklar, malignite ve enfeksiyonlar olmak üzere antijenik uyaranlara karşı reaktif bir durumdur. Hastalığın tipik lezyonu canlı kırmızı renkli papül, nodül veya keskin sınırlı deriden kabarık plak halindedir. Ağrı, yanma, duyarlılık olabilir. Lezyondaki yoğun ödem vezikül illüzyonu yapar. Yüz, boyun, ekstremiteye asimetrik yerleşir. Derin yerleşimliler görüntü olarak eritema nodozuma çok benzer. Ani başlayan deri tutulumunun yanısıra ateş yüksekliği, nötrofili ve sedim yüksekliği gibi sistemik bulguların varlığı oldukça değerli ve tanı koydurucudur. Histopatolojik olarak subepidermal ödem ve nötrofilden baskın yoğun bir dermal infiltrat gözlenir.[14,17]

Pyoderma gangrenosum: Bu da nötrofilik dermatoz grubunda bir hastalık olup, kenarları dekole, etrafı mavi, mor enflamatuar bir halo ile çevrili frajil ülserle karakterizedir. Çoğu kez hematolojik maligniteler ve enflamatuar barsak hastalıkları ile birliktelik gösterir.[17] Ayrıca başta sarkoidozun akut formu olmak üzere sarkoidozla birliktelik gösteren olgularda bildirilmiştir.[16]

Spesifik deri lezyonları

Maküler lezyonlar: Genelde koyu tenli kişilerde ve çok nadir görülür. Sınırları belirgin hipopigmente makül şeklinde bir kliniği olup, histolojik olarak granülom yapısını gözlemek çok zordur.[2,3,9,18]

Papül ve plak tip lezyonlar: Sarkoidozda en sık rastlanılan spesifik deri lezyonu papüldür (0.5 cm’den küçük deri kabarıklıkları). En sık yüze özellikle de göz etrafına yerleşir (Resim 5.5). Genelde sarı-kahverenklidir. Dağınık ya da grup halinde olabilirler. Sayıları onlarca hatta yüzlerce olabilir. Epidermal tutulum pek olmadığından kurut, skuam pek oluşmaz. Ancak üzerinde skuam olan psoriazise benzer olgular da bildirilmiştir.[4,6,19]

Resim 5.5: Alında papüler lezyon (Dr. Gonca Gökdemir arşivi. Değerli izinleri ile kullanılmıştır).

Plaklar papüler lezyonlardan köken alır ya da kendiliğinden gelişebilir. Ortası temizlenerek annüler bir görüntü oluşturabilir (Resim 5.6). Plaklar genel olarak papüllere kıyasla daha kalın ve infiltratiftir. İyileşirken skar bırakma eğilimindedir (Resim 5.7). Özellikle yüz, sırt, kalça ve ekstremitelere yerleşir.[7,9] Plak tip lezyon varlığı sarkoidozda hastalığın kronik formları ile ilişkili olup, kötü prognoz belirtisi olarak kabul edilir.[2]


Resim 5.6: Anüler lezyon (GATA Ankara Dermatoloji

Resim 5.7: Plak lezyonun skarla iyileşmesi (GATA Ankara

Lezyonun üzerine lam gibi bir cam yardımı ile baskı uygulandığında ‘elma jölesi’ görünümü oluşur. Diyaskopik muayenede oluşan bu renk sarkoidoz için patognomonik değildir. Tüm granülomatöz antitelerde (granuloma annulare, kutanöz tuberkülozis, granülomatöz rozasea gibi) gözlenebilir. Ancak non-invazif bir yöntem olması nedeni ile basit bir ipucu elde etme yöntemidir.[3,8,18]

Lupus pernio: Sarkoidoz için oldukça karakteristik bir lezyondur. Yüzün merkezine yerleşir. Lezyon burundan başlayarak yanaklar, kulak memeleri, çene ve alına yayılma eğilimindedir. Morumsu veya kırmızı kahverenkli papül ya da infiltre plak, fibrotik nodüller şeklindedir (Resim 5.8). Üzerindeki deri incelmiş, pilosebase orifisler belirginleşmiş olarak gözlenebilir.[5,6]


Resim 5.8: Lupus pernio (Dr. Gonca Gökdemir arşivi.

Lupus pernio ilerlemiş fibrotik akciğer hastalığı gibi sarkoidozda fibrotik sürecin bir göstergesi olarak kabul edilir. Genelde sabit kalmaya eğilimlidir spontan gerileme çok nadirdir. Üst respiratuar sistem, kemik kistleri, üveit, renal sarkoidozla birliktelikleri olabilir.[3,7,20]

Anjiyolupoid lezyonlar yine yüz merkezli mor-pembe papül, plak şeklindedir ve üzerinde telenjiektazi görülür. Sarkoidoz için oldukça karakteristiktir[2,6] (Resim 5.9).


Resim 5.9: Anjiyolupoid lezyon (Dr. Gonca Gökdemir

Subkutan nodüler tip lezyonlar: Nadir görülen bir formdur (%1.4-11.8). Darier-Roussy sarkoidozu olarak da bilinir. Çoğunlukla ekstremitelere lokalize subkutan dokuya yerleşimli granülomatöz enflamasyonun oluşturduğu multipl, sert, mobil yuvarlak veya oval nodositelerdir. Üzerindeki deri hafifçe eritemli olabilir. EN’den farklı olarak genelde asemptomatik olup, ağrılı değildir.[21] Beraberindeki sistemik tutulum genellikle şiddetli değildir.[21,22]

Ülseratif tip lezyonlar: Direkt ülseratif lezyon şeklinde ya da diğer kutanöz lezyonlar üzerinde gelişebilir. Genelde siyah ırkta ve genç kadınlarda görülür. Alt ekstremite tutulumu daha sıktır. Klinik olarak nekrotik merkez, viyolase kenar ile venöz staz ülseri gibi ülser yapan birçok duruma benzerlik gösterir. İnatçı, tedaviye yanıt vermeyen ülserlerde ayırıcı tanıda mutlaka düşünülmelidir.[2,3]

Eritrodermik sarkoidoz: Son derce nadirdir. Sarkoidoz deri yüzeyinin %90′;dan fazlasını kapsayan diffüz eriteme neden olabilir. Diğer eritrodermi yapan nedenlerden ayırımı için biyopsi gerekir. Histopatolojik olarak dermiste diffüz infiltrasyon yapan granülomlar saptanır.[23]

İktiyoziform sarkoidoz: Çok nadir de olsa sarkoidoz iktiyozik bir klinikle kendini gösterebilir. Genelde alt ekstremiteleri tutar. İrreguler, poligonal balık derisi görünümü vardır.[3,7]

Saç ve tırnak tutulumu
Alopesi: Klasik infiltratif plak ya da nodüler sarkoidoz şeklinde kendini gösterebilir. Sarkoidoza bağlı enflamasyon zamanla saçlı deride tuttuğu alanın genişliğine göre lokalize ya da diffüz skarlı ya da skarsız alopesi oluşturabilir.[2,3,7]

Tırnak tutulumu: Enflamasyonun tırnak yatağını tutması durumunda subungual hipekeratoz, onikoliz, onikodistrofi gibi tırnağa ait ya da altta yatan kemik deformitelerine bağlı olarak çomak parmak gibi çok farklı klinik tablolar oluşturabilir. Son derece nadirdir.[3,4,9]

Skatris sarkoidozu: Herhangi bir nedenle oluşmuş skar dokusu (dövme, operasyon sonrası, piercing vb) zemininde granülomatöz infiltrat ile oluşan tablodur. Sarkoidozlu hastalarda tatuaj ya da operasyona bağlı skar dokusu üzerinde kutanöz sarkoidozun deri belirtilerinin (papül, nodül, plak gibi) geliştiği iyi bilinmektedir. Zemin tatuaja bağlı olarak renkli olduğunda kolaylıkla hipertrofik skara benzetilebilir. Hipertrofik skarda sık uygulanan intralezyonel kortikosteroid tedavisine sarkoidozunda yanıt vereceği göz önünde tutulmalı, uzun süre hareketsiz olan skar dokularındaki ani değişikliklerde dikkatli olunmalıdır. Şüphesiz bu tür lezyonlarda histopatolojik inceleme yapılmalıdır.[7,11,24]

Mukozal tutulum: Oral ve nazal mukozada, genital bölgede nodül, ülserasyon, soluk sarı plak, gingival hiperplazi, skrotal irileşme, hipopigmente plaklar şeklinde görülebilir.[3,9]

Tanı

Dermatolojide kutanöz sarkoidozis gerek klinik gerekse histopatolojik açıdan ‘büyük taklitçi’ olarak anılır. Sarkoidoz tanısı klinik, histopatolojik özelliklerin yanı sıra radyolojik ve laboratuvar bulgularının hepsinin bir arada değerlendirilmesi ile konur.[5]

Sarkoidozda temel histopatoloji epidermisin etkilenmediği dermisi tutan kazeifikasyon nekrozu göstermeyen, lenfositten fakir bir granülom yapısıdır. Ayrıca Langerhans tipi multinükleer dev hücreler de bulunabilir. Bu hücreler eozinofilik ‘Asteroid cisimcikler’ ile bazofilik ‘Schumann cisimcikleri’ içerebilir. Ancak bu bulguların hiçbiri sarkoidoz için özgün değildir.

Histopatolojik olarak granülomatöz reaksiyon:

  1. Enfeksiyöz (tüberküloz, lepra, derin fungal enfeksiyon, sifiliz, leişmanya, derin fungal enfeksiyon, protozoa gibi)
  2. İmmunolojik granüloma nedenleri olan silika, zirkonyum, berilyum, deniz kestanesi batması
  3. Skuamöz hücreli karsinoma, bronşiyal karsinoma, göğüs kanseri gibi neoplastik durumlar
  4. Granülomatoz rozase, nekrobiyozis lipoidika, Crohn hastalığı gibi nedenlerle oluşabilir.

Patolojik ayırım açısından uygun boyamalar, mikrobiyolojik olarak doku kültürleri yapılmalı, klinikopatolojik korelasyon sağlanmalıdır. Klinik olarak tüberkülozdan ayırımında akciğer grafisi ve TCT mutlaka uygulanmalıdır.[3,8,18,25]

Sonuçta histopatolojik olarak kazeifikasyon nekrozu bulunmayan granülomatoz reaksiyon tespit edilen olgularda özellikle altta yatan bir neden bulunamazsa hasta periyodik olarak sistemik sarkoidoz açısından taranmalıdır. Çok çeşitli serilerde kutanöz tanı esnasında hastaların yaklaşık %30-50’sinin asemptomatik olduğu gösterilmiştir. Dolayısıyla gerek tanının doğrulanması ve gerekse diğer sistem tutulumlarının ortaya çıkarılması açısından hasta başta akciğerler daha sonra karaciğer, kalp ve göz olmak üzere tüm sistemler açısından gözden geçirilmelidir.[8,9,11,18]

Sarkoidoz hastalarının sedimentasyon yüksekliği (olguların 2/3ünde), lenfopeni, lökopeni, serum anjiotensin yüksekliği (%60), hiperkalsemi, %30’unda ANA (+) liği, T helper/T supresör oranlarında düşme, tuberkülin testinin anerjik olması gibi laboratuvar bulguları saptanabilir.[8,11]

Prognoz

Kutanöz sarkoidozisin pek çok tipi genelde subakut, kronik dönemlerde ortaya çıkar. Papül ve nodül formları kendiliğinden gerilemeye eğilimli iken plak formları daha direnç gösterir. Özellikle lupus pernio inatçı karakterdedir ve diğer organ tutulumları ile birliktelik gösterir.[9]

Tedavi

Kutanöz sarkoidoziste geleneksel tedavi kortikosteroidlerdir. Hafif olgularda topikal güçlü kortikosteroidler günde 2 kez uygulanabilir. Giderek kullanım sıklığı ve aralığı azaltılarak tedavi sonlandırılabilir. Uzun süreli kullanımlarda atrofi ve hipopigmentasyon riski vardır. İntralezyonal olarak triamsinolon enjeksiyonları aylık olarak (0.1/0.2 ml) uygulanabilir. Topikal tedavinin yetersiz olduğu ya da lezyonların çok yaygın olduğu kutanöz sarkoidozis olgularında sistemik kortikosteroid kullanılabilir.[9,26]

Antimalaryaller antienflamatuar etkileri nedeni ile ayrıca sistemik kortikositeroid yan etkilerine kıyasla daha az yan etki profilleri olması sebebiyle tercih edilebilirler. Günlük 200-400 mg/g hidroksiklorokin, etkinliğini değerlendirebilmek açısından en az 12 hafta boyunca kullanılmalıdır. Antimalaryaller ilaca bağlı retinopati açısından mutlaka yakın takip edilmelidir.[6,26]

Metotreksat (10-25 mg/g) sistemik kortikosteroid kullanımının sakıncalı olabildiği olgularda kullanılabilir. Metotreksat özellikle steroide dirençli ülseratif lezyonlarda tercih edilebilir.[26,27]

Jeneralize lezyonları olan bir olguda UVA1 ile tam remisyon elde edilmiştir. Talidomid, pentoksifilin, tetrasiklin, isotretinoin leflunamid, biyolojik ajanlar gibi çok çeşitli ajanlarla yapılan yeni tedavi alternatiflerine ait olgu sunumları ve çalışmalar mevcuttur.[2,9,26]

Kaynaklar

  1.   Teirstein AS, Judson MA, Baughman RP, Rossman MD, Yeager H Jr, Moller DR; Case Control Etiologic Study of Sarcoidosis (ACCESS) Writing Group. The spectrum of biopsy sites for the diagnosis of sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2005;22:139-46.
  2. Marchell RM, Judson MA.Cutaneous sarcoidosis. Semin Respir Crit Care Med. 2010;31:442-51.
  3. Fernandez-Faith E, McDonnell J. Cutaneous sarcoidosis: differential diagnosis. Clin Dermatol 2007;25:276-87.
  4. Marchell RM, Judson MA. Chronic cutaneous lesions of sarcoidosis. Clin Dermatol 2007;25: 295-302.
  5. Katta R. Cutaneous sarcoidosis: a dermatologic masquerader. Am Fam Physician 2002;65:1581-4.
  6. Özkan ŞA. Non infeksiyöz granülomlar. İçinde: Tüzün Y, Gürer MA, Serdaroğlu S, Oğuz O, Aksungur VL, editörler. Dematoloji. Cilt 2. İstanbul: Nobel Tıp kitapevleri; 2008. s. 1529-38.
  7. Lodha S, Sanchez M, Prystowsky S. Sarcoidosis of the skin: a review for the pulmonologist Chest 2009;136:583-96.
  8. Howard A, White CR. Non-infectious granulomas. In: Bologinia J, Jorizzo JL, Rapini RP, editors. Dermatology. 2nd ed. St. Louis: Mosby Elsevier; 2008. p. 1421-6.
  9. Gawkrodger DJ. Sarcoidosis. In: Burns T, Breathnach S, Cox N Griffiths C, editors. Roook’s Textbook of Dermatology. 9th ed. Oxford: Wiley-Blackwell Publishing; 2010. p. 61.1-61.23.
  10. Mana J, Marcoval J. Erythema nodosum. Clin Dermatol 2007;25:288-94.
  11. Ceylan C. Sarkoidoz. İstanbul: Argos İletişim Hizmetleri Reklamcılık ve Ticaret AŞ; 2004. s. 979-84.
  12. Patterson JW. Panniculitis. In: Bologinia J, Jorizzo JL, Rapini RP, editors. Dermatology. 2nd ed. St. Louis: Mosby Elsevier; 2008. p. 1516-7.
  13. Elder DE. Lever’s Histopathology of the Skin. Philadelphia: Lippincott Willams & Wilkins; 2005. p. 521-4.
  14. Dadban A, Hirschi S, Sanchez M, Lagrange B. Association of Sweet’s syndrome and acute sarcoidosis: report of a case and review of the literature. Clin Exp Dermatol 2009;34:189-91.
  15. Beacham BE, Schuldenfrei J, Julka SS. Sarcoidosis presenting with erythema multiforme-like cutaneous lesions. Cutis 1984;33:461-3.
  16. Herrero JE, Mascaró JM Jr, Llambrich A, Herrero C. Sarcoidosis and pyoderma gangrenosum: an exceptional association. The role of trauma and immunosuppressive agents. J Eur Acad Dermatol Venereol 2005;19:97-9.
  17.   Moschella SL Neutrophilic dermatoses. In: Bologinia J, Jorizzo JL, Rapini RP, editors. Dermatology. 2nd ed. St. Louis: Mosby Elsevier; 2008. p. 380-3.
  18. Tchernev G, Patterson JW, Nenoff P, Horn LC. Sarcoidosis of the skin – a dermatological puzzle: important differential diagnostic aspects and guidelines for clinical and histopathological recognition. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24:125-37.
  19. Sakemi H, Oiwa H. Psoriasiform plaques of sarcoidosis. Intern Med 2009;48:391.
  20. Yanardag H, Pamuk ON, Pamuk GE. Lupus pernio in sarcoidosis: clinical features and treatment outcomes of 14 patients. J Clin Rheumatol 2003;9:72-6.
  21. Marcoval J, Maña J, Moreno A, Peyri J. Subcutaneous sarcoidosis-clinicopathological study of 10 cases. Br J Dermatol 2005;153:790-4.
  22. Dalle Vedove C, Colato C, Girolomoni G. Subcutaneous sarcoidosis: report of two cases and review of the literature. Clin Rheumatol 2011;30: 1123-8.
  23. Yoon CH, Lee CW. Case 6. Erythrodermic form of cutaneous sarcoidosis. Clin Exp Dermatol 2003;28:575-6.
  24. Selim A, Ehrsam E, Atassi MB, Khachemoune A. Scar sarcoidosis: a case report and brief review. Cutis 2006;78:418-22.
  25. Rabinowitz LO, Zaim MT. A clinicopathologic approach to granulomatous dermatoses. J Am Acad Dermatol 1996;35:588-600.
  26. Badgwell C, Rosen T. Cutaneous sarcoidosis therapy updated. J Am Acad Dermatol 2007;56: 69-83.
  27. Webster GF, Razsi LK, Sanchez M, Shupack JL. Weekly low-dose methotrexate therapy for cutaneous sarcoidosis. J Am Acad Dermatol 1991;24: 451-4.
Anahtar Kelimeler: