Çocuklukta Sarkoidoz

Ayşe Tana Aslan

Çocukluk çağı sarkoidozu nedeni bilinmeyen nadir, multisistemik granülomatöz bir hastalıktır. Çocukluk çağında insidans ve prevalansı, bildirilen olguların az sayıda olması nedeniyle tam bilinmemektedir.[1] Danimarka’da yapılan bir çalışmada her yıl ortalama üç yeni olgu tanısıyla 15 yaş altında 0.22-0.27/100,000 olarak bildirilmiştir. İnsidans dört yaş altında 100,000’de 0.06 olup, 14-15 yaşlarında 100,000’de 1.02’ye çıkmaktadır.[2,3] Bildirilen olgular en çok 13-15 yaştadır.[1,4] Erişkinlerde olduğu gibi çocuklarda da asemptomatik olguların olabileceği düşünüldüğünde hastalığın daha sık görülebileceği tahmin edilebilir.[1] Erişkinlerde kadınlarda biraz daha fazla bildirilmekle birlikte çocuklarda cinsiyet farklılığı bildirilmemektedir.[2]

Etiyoloji ve İmmünopatogenez

Sarkoidoz etiyolojisi tam bilinmeyen bir hastalıktır. Genetik yatkınlığı olan bireylerde spesifik çevresel ve enfeksiyöz etkenlerin hücresel immün yanıtı tetikleyerek granülom oluşumuna neden olduğu düşünülmektedir. Ailevi olgular genetik yatkınlığı desteklemektedir. Class I antijenleri ve HLA DR B1 ve DQB1 allelleri ile kodlanan Class II HLA antijenleri sarkoidozla ilişkili bulunmuştur.[1,4] Beşinci kromozomun aday genleri barındırdığı düşünülmektedir.[1] Ayrıca çölyak hastalığı ile sarkoidoz ilişkisi immün sistem ilişkisini de düşündürmektedir.[5] Mycobacterium tuberculosis, Propionibacterium acnes, spirochetes ve herpes virüs gibi etkenlerin yatkınlığı olan bu bireylerde makrofaj aracılığı enflamasyonu başlattığı; IL-2, IL-6, IFN gama gibi sitokinlerin salınımı ile B hücre uyarımı, hiperglobülinemi, fibroblast uyarımı ve CD4/CD8 oranında artışa neden olduğu düşünülmektedir. Sarkoidozda oluşan granülomların merkezinde epiteloid hücreler, dev hücreler, CD4 hücreler ve periferinde CD8 T lenfositler ile B lenfositler bulunur. CD 4 T hücrelerin diğer immün düzenleyici hücrelerle birlikte sitokinler, adezyon molekülleri ve büyüme faktörleri salgılayarak devamlı enflamatuar yanıt oluşturduğu düşünülmektedir.[4]

Klinik Bulgular

Sarkoidoz birçok sistemi etkilediğinden klinik bulgular çok çeşitlidir. Birçok çocukta akciğerler, lenf nodları, gözler, cilt ve dalak tutulumu görülür.[2,6] Ateş, yorgunluk, kilo kaybı gibi nonspesifik bulgular yanı sıra tutulan organa göre akciğer, göz ve cilt bulguları ile ilgili klinik bulgular ortaya çıkar.[2,6,7] Ancak asemptomatik çocukların da olabileceği unutulmamalıdır.[2]

Çocukluk çağı sarkoidozunun iki farklı tipi tanımlanabilir. Erken başlangıçlı çocukluk çağı sarkoidozu beş yaş altı çocuklarda döküntü, üveit ve artrit triadı ile görülür.[8] İlk bir yaşta daha sık görülür. Erken başlangıçlı çocukluk çağı sarkoidozu sistemik jüvenil idiopatik artiriti taklit edebilir. Daha büyük çocuklarda multisistem tutulumu ile erişkin hastalara benzer şekilde lenfadenopati ve akciğer tutulumu ile birlikte ateş, yorgunluk ve kilo kaybı görülür. Büyük yaş grubunda akciğer tutulumu daha belirgindir.[2,4]

Akciğer tutulumu
Akciğerler sarkoidozda en çok tutulan organdır. Geç başlangıçlı sarkoidozlu çocukların % 75’inden fazlasında başlangıçta akciğer tutulumu vardır. Semptomlar genellikle hafiftir. Kuru öksürük, hafif ya da orta düzeyde dispne ve nadiren göğüs ağrısı görülür.[9] Fizik inceleme normal olabildiği gibi ral, ronküs, hışıltı, azalmış solunum sesleri duyulabilir. Hastaların %90’ından fazlasında tanıda anormal akciğer radyolojisi bulgusu vardır. Hastaların üçte ikisinde evre I, üçte birinde evre II ve III tutulum gözlenir.[10] Parankim tutulumu olsun olmasın bilateral lenfadenopati en sık görülen radyolojik bulgudur.[2] Hastaların %60’ında başlangıçta anormal radyolojik bulgular görülmektedir. Nadiren tek taraflı olmakla birlikte hiler lenfadenopati bilateraldir. Parankimal tutulum genellikle interstisyel tutulum şeklinde olmakla birlikte nodüler, alveolar ve fibrotik görünümler bildirilmiştir.[11] Çocuklarda yapılmış bir çalışmada 48 sarkoidozlu hastanın %10’unda akciğer grafisi normal (evre 0), %71’inde izole bilateral hiler lenfadenopati (evre I), %8.3’ünde hiler lenfadenopati olmaksızın parankim tutulumu (evre III) görülmüştür. Bildirilen 48 hastanın hiçbirinde fibrozis (evre IV) görülmemiştir.[2]

Sarkoidozlu hastaların yaklaşık yarısında solunum fonksiyon testlerinde nonspesifik restriktif akciğer hastalığı bildirilmektedir.[2,6] Vital kapasitede, dinamik akciğer kapasitesinde ve/veya karbon monoksit diffüzyon kapasitesinde azalmalar görülebilir.[7]

Retiküloendoteliyal sistem
Retiküloendotelyal tutuluma ait en sık fizik inceleme bulgusu perferik lenf nodlarında büyümedir. Hastaların %40-70’inde görülür.[1,2] Lenf nodları tipik olarak sert, ağrısız ve hareketlidir. Hepatosplenomegali çocuk hastaların %43’ünde görülmesine rağmen hepatosplenmegaliye ait klinik bulgu çok sık değildir.[7]

Göz bulguları

Çocukluk çağı sarkoidozunda göz bulguları sıktır. Akciğer tutulumundan sonra ikinci sırada yer alır. Hastaların %28’inde bildirilmektedir. Göz ağrısı, bulanık görme, fotofobi ve kızarıklık görülür.[4,10] Çocuklarda üveit ya da iritis en sık görülen bulgudur.[2,7,9] Sarkoidozda görülen üveitte keskin kenarlı keratik presipitatlar genellikle korneanın alt kısmında ve limbusta gözlenir. İris nodülleri ve nodül formasyonuna bağlı fokal sineşi görülür. Koroidal granülom ve periferik multifokal koroidit oküler sarkoidoz için oldukça spesifiktir. Konjonktival granülomlar sarkoidozun ikinci sıklıktaki göz bulgusudur. Küçük translusen, soluk sarı nodüller olarak görülür. Diğer göz bulguları keratit, retinit, glokom ve gözkapakları ile gözyaşı kanallarının tutulumudur.[12] Oftalmolojik slit lamba muayenesi çocukluk çağı sarkoidozu için zorunludur. Tedavisi yapılmayan göz sarkoidozu körlükle sonuçlanmaktadır.[8] Katarakt ve glokom tedavi süresince ilaç yan etkisi olarak da ortaya çıkabilmekte, kalıcı görme kaybı oluşabilmektedir.[4]

Cilt bulguları
Eritematöz döküntü çocukluk çağı sarkoidozunun sık bulgusudur ve çocuklarda olguların %77’sinde, büyük çocuklarda %24-40’ında görülür.[2] En sık cilt bulguları yumuşak, kırmızıdan sarımsı kahverengiye değişen düzgün yüzeyli papüllerdir ve genellikle yüzde bulunur.[13] Geniş morumsu plak benzeri lezyonlar gövde, ekstremiteler ve kalçalarda görülür. Eritema nodozum sarkoidozlu çocukların %31’inde bildirilmiştir.[2] Diğer cilt bulguları nodüller, hiper ya da hipopigmente lezyonlar, ülserler ve ciltaltı tümörlerdir.[2,13] Bir seride sarkoidozlu çocuklarda cilt bulgusu olarak %22 hastada eritema nodozum, %4 hastada skar, %7 hastada diğer lezyonlar bildirilmiştir.[10]

İskelet kas sistem tutulumu
Sarkoidozlu çocuklarda eklem effüzyonu, artralji ve nadiren kemik tutulumu görülür. Artrit sarkoidozlu çocukların %15-58’inde bildirilmiştir.[2,14] Alt ve üst ekstremitede eklem ayırımı yapmaksızın tutulum görülür.[1] Tendon kılıflarının dorsal yüzü sıklıkla tutulur.[3] Çocukluk çağı sarkoidozunda artrit genellikle az ağrılıdır, eklem hareketlerini kısıtlamaz ve genellikle cilt bulgusu eşlik etmez.[15] Radyolojik olarak eklem erozyonları ve jukstaartiküler osteoporoz genellikle görülmez. Küçük çocuklarda jüvenil romatoid artriti taklit edebilir. Kemik tutulumu çocukluk çağı sarkoidozunda mutad değildir. Semptomatik kas tutulumu erişkinlerde olduğu gibi çocuklarda da sık değildir.[1,15] Böbrek tutulumu
Çocukluk çağı sarkoidozunda böbrek tutulumu nadirdir.[9,14] Çocuk sarkoidozlu olguların %6’sında böbrek tutulumu görülür.[4] Sarkoidozlu hastalarda böbrek tutulumu genellikle hiperkalsemi ve hiperkalsiüri ve daha nadir olarak da böbrek dokusunun sarkoid granülomlarla infiltrasyonu sonucunda oluşur.[7,14] Böbrek tutulumunun klinik bulguları proteinüri, lökositüri, hematüri, konsantrasyon defektleri, hipertansiyon, membranöz nefropati, interstisyel nefrit ve böbrek yetmezliğidir.[16] Sarkoidozlu çocukların %60’ından fazlasında kreatinin klirensinde azalma görülür. Anormal idrar tetkik sonuçları, artmış BUN ve serum kreatinin değerleri hastaların %40’ından azında gözlenir.[14] Hiperkalsemi ve veya hiperkalsiüri hastaların yaklaşık %30’unda vardır. Nefrokalsinozis ve nefrolithiasis ile birlikte olabilir.[2,14]

Diğer sistemler

Parotid bezi büyümeleri çocukluk çağı sarkoidozunda ve özellikle erken başlayan tipinde sıklıkla görülür.[17] Sarkoidozun kalp tutulumu erişkinlerde iyi bilinmekle birlikte çocuklarda oldukça nadirdir.[8,17] Kalp tutulumu kalp bloğu, kardiyomiyopati ya da ventriküler aritmi olarak görülebilir. Miyokard iletim sistemi etkilenir. Sarkoidoz ile birlikte vaskülit de nadir olarak bildirilmektedir. Genellikle küçük ve orta boy damarları tutmakla birlikte abdominal aort anevrizması bildirilmiştir.[13] Merkezi sinir sistemi tutulumu da erişkinlerde sık bildirilmekle birlikte çocuklarda nadirdir. Nörosarkoidozlu 29 çocukta en sık bulgu nöbet olarak bildirilmiştir.[18]

Erken başlangıçlı çocukluk çağı sarkoidozu ve Blau sendromu
Erken başlangıçlı çocukluk çağı sarkoidozu ilk beş yaşta ortaya çıkan sarkoidoz olguları için kullanılmaktadır. Erişkin ve daha büyük yaştaki sarkoidoz olgularından farklılıklar göstermesi tanısal güçlüklere neden olmaktadır.[8,9,17] İlk bir yaşta ortaya çıkan sarkoidoz artrit, döküntü ve üveit triadı ile gözlenir.[17] Hiler lenfadenopati geç başlangıçlı sarkoidozların ana bulgusu olup erken başlangıçlı sarkoidozlar da nadirdir.[1,9] Üveit erken başlangıçlı sarkoidozlu olguları yarısından fazlasında görülür; geç başlangıçlı olgulara göre daha sıktır.[17]

1985 yılında Edward Blau klasik triadı artrit, dermatit ve üveit olan otozomal dominant geçişli ailevi bir hastalık tanımlamıştır. Bu hastalık erken başlangıçlı sarkoidozu da tanımlamaktadır.[19] Erken başlangıçlı sarkoidoz ve Blau sendromlu olguların %50-90’ının aynı genetik mutasyonu (nucleotide binding oligomerization domain 2 ve capsule recruitment domain family member 15 CARD 15) taşıması hastalığın pediatrik granülomatöz artrit olarak isimlendirilmesine neden olmuştur.[1] Blau sendromu ile sarkoidoz aynı genetik homojenitesine rağmen Rybicki ve ark.[20] iki hastalık için gen lokusunda bir bağlantı gösterememişlerdir. Son yıllarda pediatrik granülomatöz artrit terimi hem Blau sendromu hem de erken başlangıçlı sarkoidoz için kullanılmaktadır.[4]

Tanı

Sarkoidoz için kesin tanısal bir test bulunmamakla birlikte nonkazeifiye epiteloid granülomun en ulaşılır organ tutulumu alanından elde edilmesi ve uyumlu klinik ve laboratuvar bulgularının varlığı önemlidir. Sarkoidozun eritema nodozum bulgusunda granülom oluşmaz. Bu nedenle tanısal biyopsi için seçilmemelidir.[4] Periferik büyümüş lenf nodları biyopsi için en uygun alanlardır. Akciğer, karaciğer, lakrimal ve parotid bezleri, mediastinal lenf nodları, konjonktival nodüller, kemik, kemik iliğinden de biyopsi alınabilir. Transbronşiyal akciğer biyopsisi ve multipl endobronşiyal biyopsiler %60’ın üstünde tanısal olabilmektedir.[4] Epiteloid hücre granülomlarının tüberküloz, histoplazmozis, lepra, sifiliz, mantar enfeksiyonları, berilyozis, maligniteler, Behçet hastalığı, Sjögren sendromu ve histiyositozis de de görülebilceği unutulmamalıdır.[3] Bu nedenle biyopsi materyallerinin bu hastalıklar açısından da özel boyama yöntemleri ve kültürler ile değerlendirilmesi önerilir.[1,13]

Hepatik granülom saptanmış olgularda kedi tırmığı hastalığı ve granülomatöz hepatit tanıları da ayırd edilmelidir.

Kveim-Siltzbach testi artık sadece tarihi önemi olan, standardizasyonu olmayan potansiyel tehlikeli bir test olarak kabul edilmektedir.[4]

Sarkoidozlu hastalarda tam kan sayımlarında anemi, lökopeni ve eozinofili yanısıra eritrosit sedimentasyon hızında ve diğer akut faz reaktanlarında yükselme genellikle görülür.[2] Hipergamaglobülinemi ve cilt testlerinde gecikmiş hipersensitivite görülür.[1] Hiperkalsemi ve hiperkalsiüri görülebilir.[7,9,14]

Serum anjiyotensin dönüştürücü enzim (ADE) geç başlangıçlı çocuk olguların yarısından çoğunda görülür.[2] Ancak yükselmiş ADE düzeyleri sarkoidoza spesifik değildir.[13] Yükselmiş ADE düzeylerinin granülomun epiteloid hücrelerinden kaynaklandığı düşünülmektedir. Büyük yaştaki sarkoidozlu çocuklarda tanı, tedavi yanıtı ve hastalık aktivitesi değerlendirmede daha değerlidir. Sağlıklı çocuklar için referans değerleri yaşla değişir ve erişkinlere göre normal ADE değerleri erişkinlere göre %40-50 daha yüksektir.[21] Ayrıca ADE düzeyi miliyer tüberküloz, lepra, Gaucher hastalığı, primer bilier siroz, diabetes mellitus, lenfoma ve pulmoner neoplazmlarda da yükselebileceği akılda tutulmalıdır.[4]

Pulmoner sarkoidozun erken bulgusu olan alveolitin granülomdan önce oluşması nedeniyle fleksibl fiberoptik bronkoskopi ile alınan bronkoalveoler lavaj (BAL) hastalık aktivitesinin ölçümü için değerlendirilir. BAL sıvısında lenfosit sayısı artmış; helper T lenfositlerin artışı ile CD4/CD8 oranı yükselmiştir.[1] Ancak çocuklarda BAL’da görülen lenfositoz hastalık aktivitesi, tedavi yanıtı ve prognoz ile korele değilir.[22] Bu nedenle BAL sıvısı incelemelerinin hastalık izleminde rutin kullanılması önerilmez.[1,7]

Akciğer radyografik incelemeleri genellikle yararlıdır ve bilateral hiler lenfadenopati açısından değerlendirilir.[2,11] Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi parankimal tutulumun ve hiler lenfadenopatinin belirlenmesi için yararlıdır. Fibrotik akciğer hastalığı çocukluk çağı sarkoidozunun oldukça nadir bir sonucu olmasına karşın solunum fonksiyon testleri izlemde yararlıdır. Sintigrafik incelemelerin yararı bildirilmemiştir.[13] Pozitron emisyon tomografisinin (PET) interstisyel pulmoner fibrozis (İPF) ile sarkoidoz gibi diğer non İPF akciğer hastalıkları ayırd etmediği gösterilmiştir.[23] Ancak 18-floro-deoksiglikoz (FDG) ile yapılan PET görüntülemelerinde FDG tutulumları sarkoidoz için tanısal olmamakla birlikte maligniteler için daha spesifik olan floro alfa metil tirozin ile yapılan PET görüntülemelerinin birlikte yapılması sarkoidozun maligniteden ayırd edilmesi için önerilmektedir.[24]

Ayırıcı Tanı

Erken başlangıçlı sarkoidoz erken başlangıçı jüvenil romatoid artrit (JRA) benzerliği nedeniyle gözden kaçabilir.[25] Ayrıca ateş, kilo kaybı, yorgunluk gibi sistemik bulgular her iki hastalıkta da görülmektedir. Başlangıçtaki cilt bulguları iki hastalığı ayırd etmekte faydalı olabilir. JRA’daki döküntü pembe maküler gözden kaybolan şekilde iken sarkoidoz döküntüsü papül ya da plak şeklindedir.[1] Sarkoidoz artriti genellikle eklemde kısıtlama yapmayan sinovyal effüzyon şeklinde iken, erken başlangıçlı sarkoidozda JRA’ya benzer şekilde destrüktif ve hareket kısıtlılığına yol açan poliartrit görülür.[1,15,17]

Sarkoid granülomlarını tüberküloz, histoplazmozis, lepra, sifiliz, mantar enfeksiyonları, berilyozis gibi bakteri ve mantar nedenli granülomatöz enfeksiyonlardan ayırd etmek önemlidir.[13] Epiteloid hücre granülomları maligniteler, Behçet hastalığı, Sjögren sendromunda da görülebilir.[3]

Hiler lenfadenopatili olgularda lenfoma tanısı ekarte edilmelidir.[1]

Sarkoidozdaki hiperkalsemi primer hiperparatirodizm gibi metabolik hastalıkları taklit edebilir.[9,13]

Tedavi

Sadece hiler lenfadenopatisi olan asemptomatik sarkoidozlu hastalarda tedavi verilmesine gerek yoktur. Bunun dışındaki akciğer tutulumları, kalp, böbrek, santral sinir sistemi tutulumu gibi ekstrapulmoner tutulum, üveit, hepatosplenomegali, hiperkalsemi, hepatiti olan hastalarda tedavi verilmelidir.[4]

Multisistemik sarkoidozun tedavisi sistemik kortikosteroiddir. Kortikosteroidler IL-1, IL-2 gibi enflamatuar sitokin salınımını önleyerek granülom oluşumunu engellerler.[2,3,6,7,9] Doz ve tedavi süresi hastaya göre belirlenir. Oral predizon ya da prednizolon genellikle 1-2 mg/kg/gün 4-8 hafta indüksiyon tedavisi şeklinde yapılır.[3,9] Tedavi süresi klinik bulgularda iyileşme ya da düzelmeye göre belirlenebilir. Steroid dozu yavaşça azaltılır; tedavi süresi 2-3 ayda hastalık aktivitesini kontrol eden minimum doza ulaşılarak idame dozda devam edilir. Hastalık aktivitesini kontrol eden minimum doz genellikle 10-15 mg /gün’dür.[4] Organ tutulumuna ve hastalık aktivitesine bağlı olarak en az 6 ay idame tedavi devam ettirilir ve sonrasında kesilir.[26] İnhale kortikosteroid tedavisi remisyona giren hastalarda kullanılabilir.[27]

Bazı hastalarda steroid tedavisi azaltılırken ya da kesilmesinden sonra relaps görülebilir. Böyle olgularda steroid tedavisi indüksiyon dozu şeklinde tekrar başlanabilir. Az sayıda hasta steroid bağımlı hale gelir ve tatminkâr yanıt için uzun süre ve dozda tedavi gerekebilir. Bu hastalarda uzun süre steroid tedavisine bağlı büyüme geriliği, osteoporoz gibi ilaç yanetkileri görülebilir.[1,13] Dahası bazı persistan ya da ilerleyici sarkoidozu olan hastalarda steroid tedavisine yanıtsızlık gelişebilir. Bu hastalarda alternatif tedavilere ihtiyaç duyulur.

Diğer immünsupresif tedaviler
Düşük doz metotreksat steroide dirençli ya da steroidin yan etkilerinin ağır görüldüğü erişkin hastalarda kullanılmaktadır.[26] Çocuklarda altı aylık metotreksat kullanımı ile ilgili başarılı sonuçlar bildirilmiştir. Bir çalışmada 7 çocuk hastada 6 haftalık steroid tedavisi ardından bir yıllık düşük doz metotreksat tedavisi ile klinik semptom skorunda düzelme ve steroid ihtiyacında azalma gösterilmiştir. Folat desteği verilen hastalarda yan etki görülmemiştir.[28] Ancak metotreksat tedavisi ile ilgili randomize kontrollü çalışmaların olmaması nedeniyle steroid dirençli sarkoidozda kullanılması önerilmektedir. Metotreksat 1-1.5 gram kümülatif doza ulaştığında ya da beş yıllık tedavi sonrasında karaciğer biyopsisi yapılması önerilir. Metotreksat toksisitesi folik ya da folinik asit desteği verilerek azaltılabilir. Karaciğer fonksiyon testleri yakın takip edilmelidir.[4,13]

Azatiyoprin, siklofosfamid, klorambusil ve siklosporin gibi alternatif immünsupresif tedaviler erişkin hastalarda denenmektedir.[1] Bu ilaçların lenfoproliferatif hastalık ve kanser riskini arttırması çocuklarda kullanımını kısıtlamaktadır. Mikofenolat mofetil böbrek tutulumu olan sarkoidozlu adolesan hastada verilmiştir.[29]

Prognoz

Çocuklarda nadir bir hastalık olması, az sayıda olgu bildirimi nedeniyle prognoz ile ilgili yorum yapmak güçtür.[1,2,14] Bununla birlikte çocukluk çağı sarkoidozunun erişkinlere oranla daha iyi olduğu, birçok çocuk sarkoidozunun klinik bulgularında, radyografik bulgularında ve solunum fonksiyon testlerinde düzelme olduğu görülmektedir.[14]

Eritema nodozum varlığı iyi prognoz, santral sinir sistemi tutulumu kötü prognoz göstergesi olarak bulunmuştur.[10]

Erken başlangıçlı sarkoidozu olan iyileşen olguların %80-100’ünde sekeller görülmüştür.[30] Göz, eklem ve cilt tutulumu olan çok küçük çocuklarda sarkoidoz, kronik ve ilerleyici bir hastalık olarak görülür. Bu çocukların %80-100’ünde üveit, poliartrit ve diğer organ tutulumu rezidü olarak kalmaktadır.[17] Başka bir seride 6 sarkoidozlu çocuğun 4’ünde körlük, 3 hastada büyüme geriliği, 2 hastada kalp tutulumu, bir hastada da böbrek yetmezliği görülmüş; bir hastada ölüm görülmüştür.[8] İlerleyici göz hastalığı ile gelişen sarkoidozlarda sekonder glokom körlüğe yol açmaktadır. Erken başlangıçlı olgularda mortalite %7 bildirilmektedir.[10]

Bir seride çocukluk çağında tanı konulmuş 19 sarkoidoz olgusu 21 (8-35) yıl izlenmiş; hastaların %37’sinde akciğer grafisinde kalıcı anormallik, %68’inde bozulmuş solunum fonksiyon testi, %63’ünde ekokardiyografide anormal bulgular bildirilmiştir.[31] Diğer bir çocuk sarkoidoz serisinde ortalama beş yıllık izlemde büyük oranda iyileşme bildirilmekle beraber %40’ı semptomatik kalmakta, %35’inde sekel görülmektedir.[14]

Daha geniş seriler ve uzun izlem süreleri ile çocukluk çağı sarkoidozu daha iyi anlaşılacaktır.

Kaynaklar

  1.   Shetty AK, Gedalia A. Childhood sarcoidosis: a rare but fascinating disorder. Pediatr Rheumatol Online J 2008;6:16.
  2. Hoffmann AL, Milman N, Byg KE. Childhood sarcoidosis in Denmark 1979-1994: incidence, clinical features and laboratory results at presentation in 48 children. Acta Paediatr 2004;93:30-6.
  3.   Milman N, Hoffmann AL, Byg KE. Sarcoidosis in children. Epidemiology in Danes, clinical features, diagnosis, treatment and prognosis. Acta Paediatr 1998;87:871-8.
  4.   Fretzayas A, Moustaki M, Vougiouka O. The puzzling clinical spectrum and course of juvenile sarcoidosis. World J Pediatr 2011;7:103-10.
  5. Hwang E, McBride R, Neugut AI, Green PH. Sarcoidosis in patients with celiac disease. Dig Dis Sci 2008;53:977-81.
  6. Baculard A, Blanc N, Boulé M, Fauroux B, Chadelat K, Boccon-Gibod L, Tournier G, Clement A. Pulmonary sarcoidosis in children: a follow-up study. Eur Respir J 2001;17:628-35.
  7. Fauroux B, Clément A. Paediatric sarcoidosis. Paediatr Respir Rev 2005;6:128-33.
  8. Fink CW, Cimaz R. Early onset sarcoidosis: not a benign disease. J Rheumatol 1997;24:174-7.
  9. Pattishall EN, Kendig EL Jr. Sarcoidosis in children. Pediatr Pulmonol 1996;22:195-203.
  10. Milman N, Hoffmann AL. Childhood sarcoidosis: long-term follow-up. Eur Respir J 2008;31: 592-8.
  11. Merten DF, Kirks DR, Grossman H. Pulmonary sarcoidosis in childhood. AJR Am J Roentgenol 1980;135:673-9.
  12. Khan JA, Hoover DL, Giangiacomo J, Singsen BH. Orbital and childhood sarcoidosis. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1986;23:190-4.
  13. Shetty AK, Gedalia A. Sarcoidosis in children. Curr Probl Pediatr 2000;30:149-76.
  14.   Pattishall EN, Strope GL, Spinola SM, Denny FW. Childhood sarcoidosis. J Pediatr 1986;108: 169-77.
  15. Rosenberg AM, Yee EH, MacKenzie JW. Arthritis in childhood sarcoidosis. J Rheumatol 1983;10:987-90.
  16. Coutant R, Leroy B, Niaudet P, Loirat C, Dommergues JP, André JL, Baculard A, Bensman A. Renal granulomatous sarcoidosis in childhood: a report of 11 cases and a review of the literature. Eur J Pediatr 1999;158:154-9.
  17. Häfner R, Vogel P. Sarcoidosis of early onset. A challenge for the pediatric rheumatologist. Clin Exp Rheumatol 1993;11:685-9.
  18. Baumann RJ, Robertson WC Jr. Neurosarcoid presents differently in children than in adults. Pediatrics 2003;112(6 Pt 1):e480-6.
  19. Blau EB. Familial granulomatous arthritis, iritis, and rash. J Pediatr 1985;107:689-93.
  20. Rybicki BA, Maliarik MJ, Bock CH, et al. The Blau syndrome gene is not a major risk factor for sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 1999;16:203-8.
  21. Bénéteau-Burnat B, Baudin B, Morgant G, Baumann FC, Giboudeau J. Serum angiotensin-converting enzyme in healthy and sarcoidotic children: comparison with the reference interval for adults.Clin Chem 1990;36:344-6.
  22. Chadelat K, Baculard A, Grimfeld A, et al. Pulmonary sarcoidosis in children: serial evaluation of bronchoalveolar lavage cells during corticosteroid treatment. Pediatr Pulmonol 1993;16: 41-7.
  23. Nusair S, Rubinstein R, Freedman NM, et al. Positron emission tomography in interstitial lung disease. Respirology 2007;12:843-7.
  24. Costabel U, Bonella F, Ohshimo S, Guzman J. Diagnostic modalities in sarcoidosis: BAL, EBUS, and PET. Semin Respir Crit Care Med 2010;31:404-8.
  25. Mallory SB, Paller AS, Ginsburg BC, McCrossin ID, Abernathy R. Sarcoidosis in children: differentiation from juvenile rheumatoid arthritis. Pediatr Dermatol 1987;4:313-9.
  26.   White ES, Lynch JP. Current and emerging strategies for the management of sarcoidosis. Expert Opin Pharmacother 2007;8:1293-311.
  27. Kiper N, Anadol D, Ozçelik U, Göçmen A. Inhaled corticosteroids for maintenance treatment in childhood pulmonary sarcoidosis. Acta Paediatr 2001;90:953-6.
  28. Gedalia A, Molina JF, Ellis GS Jr, Galen W, Moore C, Espinoza LR. Low-dose methotrexate therapy for childhood sarcoidosis. J Pediatr 1997;130:25-9.
  29. Moudgil A, Przygodzki RM, Kher KK. Successful steroid-sparing treatment of renal limited sarcoidosis with mycophenolate mofetil. Pediatr Nephrol 2006;21:281-5.
  30. Fink CW, Cimaz R. Early onset sarcoidosis: not a benign disease. J Rheumatol 1997;24:174-7.
  31. Marcille R, McCarthy M, Barton JW, Merten DF, Spock A. Long-term outcome of pediatric sarcoidosis with emphasis on pulmonary status. Chest 1992;102:1444-9.

Anahtar Kelimeler: